積極因素干預對肝癌動脈灌注化療栓塞術患者術后癌因性疲乏及負性情緒的影響

王菁華

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院 肝病科, 上海, 200021)

肝癌是一種發病率較高的惡性腫瘤，具有起病隱匿、病程進展快、預后較差等特點[1]。肝癌動脈灌注化療栓塞治療(TACE)是無法采用手術治療的中晚期肝癌患者的首選治療方法[2]。癌因性疲乏是一種與腫瘤治療相關的主觀疲憊或疲倦感，是癌癥患者最常見的伴隨癥狀，具有程度重、持續時間長、不能通過休息或睡眠緩解的特點。調查研究[3]顯示，行TACE治療的肝癌患者癌因性疲乏處于中等水平，嚴重影響患者的康復效果及生活質量。本研究選取本科室2018年1—12月收治的80例肝癌TACE患者，探討積極因素干預的實施效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—6月收治的40例肝癌患者為對照組，2018年7—12月收治的40例肝癌患者為觀察組。納入標準: ① 均符合肝癌的診斷標準[4]; ② 均自愿參與研究; ③ 均采用Seldinger術，無介入治療禁忌證; ④ 年齡18～75歲; ⑤ 預計生存期≥3個月; ⑥ 意識清楚，無溝通障礙; ⑦ 臨床資料完整。排除標準: ① 合并其他危及生命的疾病; ② 肝外轉移; ③ 存在酗酒、藥物濫用病史; ④ 有腦部疾患、顱腦損傷; ⑤ 嚴重的心理疾病、精神疾病者; ⑥ 長期服用止痛藥物。對照組中男22例，女18例，年齡(56.32±11.25)歲; 術前肝功能Child-Pugh分級A級16例, B級24例; 美國東部腫瘤合作組(ECOG)分期0級10例, 1級21例, 2級9例; 文化程度為小學12例，初中10例，高中11例，大專及以上7例。觀察組中男24例，女16例，年齡(55.62±11.43)歲; 術前肝功能Child-Pugh評分A級15例, B級25例; ECOG分期0級8例, 1級20例, 2級12例; 文化程度為小學11例，初中12例，高中10例，大專及以上7例。2組的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組均由同一組醫護人員行TACE治療，經股動脈Seldinger改良法穿刺。術后均給予水化、保肝、止吐、抑酸治療。對照組圍術期采用常規護理，觀察組在對照組的基礎上采用積極因素干預，內容如下。

1.2.1 常規護理: 做好入院介紹，采集病史，完善體格檢查、相關輔助檢查及術前評估，糾正及改善相關疾病。交代手術相關注意事項、風險并簽署知情同意書。術后密切觀察生命體征和病情變化，包括穿刺部位及穿刺側肢體的狀況[5], 并發癥的預防，給予心理護理、飲食指導，遵醫囑完成各項治療性操作。

1.2.2 積極因素干預: ① 成立干預小組。由1名護士長、1名麻醉師、1名主管護師、2名護士共同組成疲乏干預小組。小組成立后，以循證醫學理念為指導，查閱肝癌TACE癌因性疲乏的相關文獻，結合本科室常見的護理問題，針對可能導致患者出現癌因性疲乏的因素，小組制定對策，進行積極干預。② 積極干預因素。積極干預因素分為臨床因素、社會心理因素、生物行為因素。臨床因素包括疼痛干預、惡心嘔吐干預。疼痛干預: 疼痛是肝癌TACE術后最常見的不適癥狀。責任護士加強巡視和對患者疼痛評估(每日9∶00、15∶00進行定時評估)，詳細記錄鎮痛效果、疼痛程度、發生時間、類型、部位、對睡眠的影響等。當疼痛評分≥4分時聯系醫師、麻醉師[6], 及時尋找原因，遵醫囑處理。除使用鎮痛藥物外，指導患者采用深呼吸、呵氣等方法減輕疼痛。惡心嘔吐干預: 惡心嘔吐也比較常見，術后24 h內密切觀察是否有惡心嘔吐發生，術后2 h是惡心嘔吐的高發時間段，把握時機做出正確判斷。當患者出現惡心時，及時到患者身旁給予安慰，可將洗好的新鮮檸檬放于鼻子旁，也可指導患者口含生姜片。嘔吐后做好口鼻腔及呼吸道護理，給予人文關懷，轉移其注意力，指導患者放松呼吸，減少負面情緒。③ 社會心理因素包括抑郁和消極應對干預、睡眠紊亂干預。抑郁和消極應對干預: 術前介紹TACE的治療方法、流程、安全性、注意事項等，緩解患者的不良情緒，提高配合度。術后講解康復知識、疲乏的相關知識; 鼓勵家屬多關心、愛護患者，提供支持性的家庭環境，減輕患者的心理壓力。介紹病房內的患者相互認識，請同類患者中恢復較好、性格開朗、樂觀者與患者交流，給予患者正性鼓勵。同時鼓勵患者寫疲乏日記，包括疲乏的程度、疲乏發生的時間、持續時間等，了解患者對疲乏的掌握程度，給予針對性的心理干預。睡眠紊亂干預: 夜間是患者感覺比較孤獨的時間段，護理人員應該加強在該時間段內與患者的交流，安撫情緒。幫助患者建立規律的作息時間，入睡困難者可采用舒緩的音樂助眠，指導患者睡前按摩涌泉穴(教會患者取穴方法)，必要時遵醫囑給予藥物治療; 為患者建立舒適、安靜的睡眠環境，鼓勵患者下床活動，促進體質恢復。④ 生物行為因素包括營養狀況不佳干預、運動干預。營養狀況不佳干預: 術前對患者的營養狀態、胃腸功能進行評估。對于符合條件的患者鼓勵早期進食[7], 術后6 h飲5%葡萄糖水200 mL, 術后12 h進流質飲食200 mL, 分多次進行。根據患者胃腸功能的恢復情況逐漸過渡飲食。運動干預: 告知患者術后早期活動的目的、意義以及相關事項; 術前3 d制定“一臥二立三走”活動計劃，循序漸進地指導患者從床上活動過渡到床下活動，隨著體能的恢復，指導患者進行有氧運動，如上下臺階等，運動過程中需要做好監護，靶心率=(220-年齡-平均心率)×(45%～60%)[8]。

1.3 觀察指標

① 疲乏程度。術后1 d(第1次治療)及療程結束1 d采用由Okuyama 等[9]研制的癌癥疲乏量表(CFS)對患者進行調查，該量表共包括認知疲乏、軀體疲乏、情感疲乏3個維度，分別包括4、7、4個條目，共15個條目，每個條目按照程度不同評分1～5分，得分越高表示疲乏程度越嚴重，該量表的內部一致性 Cronbach′α 系數為0.812。② 負性情緒調查。采用抑郁-焦慮-壓力量表(DASS-21)進行調查[10], 該量表包括3個分量表，即焦慮、壓力、抑郁量表，每個量表包含7個條目，每個條目0～3分(不符合、有時符合、常常符合、總是符合)，每個量表滿分0～21分，得分越高說明該量表的情緒癥狀越嚴重。該量表的內部一致性 Cronbach α 系數為0.812。③ 生活質量。采用腫瘤患者生命質量量表(QOL)[11]于術后1 d(第1次治療)及療程結束1 d對患者進行調查，該量表共包括12項指標，每項指標采用李克特5級評分(1～5分)，總分為60分，其中51～60分為良好, 41～50分為較好, 31～40為差, 20～30分為差, <29分為極差，該量表的內部一致性Cronbach ′α系數為0.732。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者的疲乏程度比較

2組患者術后1 d的各項疲乏評分差異均無統計學意義(P>0.05)。2組療程結束時疲乏程度均有不同程度的緩解，但觀察組療程結束的情感疲乏、認知疲乏、軀體疲乏評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后1 d及療程結束時的疲乏程度比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者術后負性情緒比較

2組患者術后1 d的各項負性情緒評分差異無統計學意義(P>0.05)。2組療程結束的負性情緒均有不同程度的緩解，但觀察組療程結束的壓力感受、焦慮、抑郁評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后負性情緒比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者生活質量比較

2組患者術后1 d生活質量評分差異無統計學意義(P>0.05)。2組療程結束的生活質量評分有所提高，但觀察組的生活質量高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的生活質量比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

栓塞介入治療(TACE)是將栓塞劑及化療藥物注入患者肝動脈來阻斷血供及殺死腫瘤細胞的治療方式，是目前公認的治療原發性肝癌最有效的非手術治療方法，可延長肝癌患者的5年生存時間，中國每年開展TACE近10萬例[12]。雖然TACE患者的住院時間較短，但由于肝癌的復發率較高，該類患者多在術后1、3、6個月序貫行TACE治療。在反復的治療過程中，患者飽受生理和心理上的雙重煎熬，較易出現癌因性疲乏。齊梅玲等[13]研究認為，肝癌術后患者普遍存在癌因性疲乏，且受多種因素的影響。這種疲乏狀態表現為一種痛苦的、持久的、主觀的疲憊感，在很長一段時間內難以消除，可擾亂機體正常功能，是導致患者中途停止治療或死亡的主要原因。目前，臨床上尚缺乏對癌因性疲乏的治療方法，且對肝癌TACE患者癌因性疲乏的研究也還比較少，探索有效的護理干預方案十分重要。

本研究結果顯示，與常規護理相比，積極因素干預組的患者療程結束時在情感疲乏、認知疲乏、軀體疲乏方面的疲乏程度較輕(P<0.05)。研究[14]認為，對于癌因性疲乏應進行系統的、持續的、個體化的綜合護理干預。本研究在對肝癌TACE患者開展疲乏護理干預前，以循證醫學為指導，將一系列有證據的干預措施有機結合在一起，以期緩解患者的疲乏程度。疲乏護理干預從臨床因素、社會心理、生物行為3項影響因素入手，制定相應的護理策略，將科研結論、臨床經驗與患者需求相結合，最終降低了患者療程結束時的疲乏評分。護理方案中的睡眠干預以及運動干預已經被研究[15]證實能夠對機體生理、心理和精神狀態形成正性影響作用，使患者的情緒、軀體功能大大提高。本研究結果還顯示，與常規護理相比，積極因素干預組患者療程結束時壓力感受、焦慮、抑郁評分均顯著降低(P<0.05)。這提示積極因素干預有利于緩解肝癌TACE患者術后的負性情緒。肝癌患者在發病初期就極易出現悲觀情緒，抑郁、焦慮等負性心理較為突出。這種不良的心理狀態會導致患者不配合，甚至放棄治療等，部分患者還會感到失去治療和生活的意義，產生輕生的念頭。積極因素干預中充分重視心理因素的作用，給予社會心理干預，對不良情緒進行疏導，并教會患者應對方法，引導并啟發患者挖掘自身解決問題的能力，由以往的擔憂、自責等向未來導向的積極應對發展，緩解了負性情緒。

癌因性疲乏已經成為影響肝癌患者機體狀態和生活質量的主要障礙[16]。癌因性疲乏的緩解以及疼痛程度的減輕對于提高患者的生活質量具有積極意義。本研究也證實了這一結論，疲乏護理組的肝癌TACE患者的生活質量水平較高。隨著現代醫學護理模式的轉變，改善癌癥患者的生活質量已經成為護理人員亟待解決的問題。肝癌TACE患者受癌癥自身以及治療方式的影響，身體較為疲憊，心理上也受到較大的創傷，通過疲乏護理干預針對患者的負性情緒、睡眠紊亂、疼痛、營養不良等因素均給予了有效干預，盡量減少不良因素的刺激，使患者保持積極的康復心態，進而提高了患者的生活質量。