醫護宣教和鍶-89聯合鮭魚降鈣素噴鼻劑治療惡性腫瘤骨轉移骨痛的效果研究

林 輝, 索艷君, 楊留才

(1. 江蘇省鹽城市第一人民醫院 核醫學科, 江蘇 鹽城, 224001;2. 江蘇醫藥職業學院, 江蘇 鹽城, 224005)

多數惡性腫瘤晚期會發生骨轉移，在對骨骼造成病理性損害的同時，還會引發劇烈的骨痛[1]。目前，治療轉移性骨痛的主要方法有放療、同位素治療和鎮痛藥物治療，臨床常采用這些姑息治療手段來提高患者的生活質量。但放療往往會導致患者發生比較嚴重的骨髓抑制，且僅用于局灶性的轉移性骨痛，而多數鎮痛藥物則有成癮的可能[2]。研究[3]表明, 鍶-89(89Sr)治療惡性腫瘤骨轉移骨痛取得了一定療效，但研究也發現，對于以成骨為主的骨轉移，89Sr的治療效果較好，但對于溶骨性骨轉移,89Sr的治療效果則較差，主要原因在于89Sr在溶骨性骨轉移病灶中的沉積較少。因此，提高89Sr在溶骨性骨轉移病灶中的沉積率是改善治療效果的關鍵。本研究采用鮭魚降鈣素噴鼻劑聯合89Sr與醫護宣教治療惡性腫瘤骨轉移性骨痛患者，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究入選患者均為在本院確診為惡性腫瘤骨轉移的患者，納入標準: 患者的原發腫瘤均經病理學診斷或細胞學診斷確定為惡性腫瘤，并經CT、MR等影像學檢查證實，骨轉移經過ECT骨掃描證實; 血常規檢查示白細胞計數>3.5×109/L, 血小板>80×109/L, 肝腎功能檢查均為正常; 患者在本次治療前未經核素內照射并且至少4周內未放療、化療; 患者能定期來醫院復查和體檢，并接受隨訪。排除標準: 患者因化療或放療出現了嚴重骨髓功能障礙或嚴重肝腎功能障礙; 在本次治療過程中因為治療需要進行放療、化療者; 骨轉移導致病理性骨折; 隨訪時間少于6個月者。共納入符合上述條件的患者129例，將其隨機分為研究一組、研究二組和對照組，各43例。研究一組采用89Sr和鮭魚降鈣素噴鼻劑聯合醫護宣教治療，研究二組采用89Sr聯合鮭魚降鈣素噴鼻劑治療，對照組僅采用89Sr治療。研究一組中，男25例，女18例，其中肺癌21例、前列腺癌8例、乳腺癌10例、宮頸癌4例，平均年齡(51.36±11.24)歲; 研究二組中，男27例，女16例，其中肺癌22例、前列腺癌7例、乳腺癌9例、宮頸癌5例，平均年齡(52.21±12.05)歲; 對照組中，男28例，女15例，其中肺癌23例、前列腺癌10例、乳腺癌7例、宮頸癌3例，平均年齡(52.09±12.03)歲。3組患者性別、年齡和患病種類比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本試驗經過醫院委員會同意，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法

研究二組給予氯化鍶(89Sr)(上海原子興科藥業有限公司)60 μCi/kg一次性靜脈滴注，并給予鮭魚降鈣素噴鼻劑(DelpharmHuningue S. A. S. 公司)100 IU噴鼻, 1次/d; 研究一組在研究二組治療基礎上參照王明琴法[4]進行健康教育，成立醫護宣教小組，制定個案宣教計劃并實施，由專人每個月進行1次宣教，糾正患者的疾病認知，給予心理疏導，指導患者學習調控情緒、減痛等方法，促進患者家屬提供家庭支持，并鼓勵患者多與病友交流。對照組僅給予氯化鍶60 μCi/kg一次性靜脈滴注。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛治療效果: 治療1、3、6個月后，對3組患者的骨轉移骨痛改善程度進行評價。骨轉移骨痛治療評價標準分為3個級別: 1級：骨轉移疼痛明顯減輕或完全消失，無需止痛藥物; 2級：骨轉移疼痛有所減輕，止痛藥物用藥量及頻率顯著降低; 3級：骨轉移疼痛無任何改善或僅輕微改善[5]。以1級加2級計算疼痛治療有效率。

1.3.2 骨轉移灶治療效果: 所有患者在接受治療3個月后，使用ECT對骨轉移灶進行檢查，評價骨轉移灶治療效果。療效評價標準分為4個等級: 顯效：骨轉移病灶體積完全消失；有效：骨轉移病灶體積縮小或數目減少50%以上；好轉：骨轉移病灶體積縮小或數目減少25%～50%; 無效：骨轉移病灶體積縮小或數目減少不足25%或者沒有變化[6]。以顯效加有效計算治療有效率。

1.3.3 血鍶濃度: 患者治療后1～6個月，每個月抽取靜脈血，使用火焰原子吸收光譜法測定3組患者的血鍶濃度。

1.3.4 血清總鈣濃度: 利用全自動生化分析儀BS-600, 采用離子選擇性電極法進行測定。

1.3.5 心理、家庭因素和社會支持分析: 采用張正紅等[7]的方法，選擇癥狀自評量表(SCL-90)、綜合醫院焦慮/抑郁情緒測定表(HADS)、家庭功能評定量表(FAD)3種量表，于治療后6個月由專人進行問卷調查。

1.4 統計學分析

將本研究所得數據輸入SPSS 18.0統計學軟件進行分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 疼痛治療效果比較

治療后1、3、6個月，研究一組的疼痛治療有效率均高于研究二組，研究二組的疼痛治療有效率均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 3組疼痛治療效果比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05; 與研究二組比較, #P<0.05。

2.2 骨轉移灶治療效果

研究一組的骨轉移灶治療有效率高于研究二組，研究二組的骨轉移灶治療有效率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 3組骨轉移灶治療效果比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05; 與研究二組比較, #P<0.05。

2.3 血鍶濃度

治療前, 3組血鍶濃度比較，差異無統計學意義(P>0.05); 治療后1、2、3、4、5、6個月，研究一組的血鍶濃度均低于研究二組，研究二組的血鍶濃度均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表3。

2.4 血清總鈣濃度

治療前, 3組血鈣濃度比較，差異無統計學意義(P>0.05); 治療后1、2、3、4、5、6個月，研究一組的血鍶濃度均低于研究二組，研究二組的血鍶濃度均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表4。

2.5 SCL-90評分

研究一組的SCL-90各項目評分均低于研究二組，研究二組的各項目評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表5。

表3 3組血鍶濃度比較 g/L

與對照組比較, *P<0.05; 與研究二組比較, #P<0.05。

表4 3組血清總鈣濃度比較 mmol/L

與對照組比較, *P<0.05; 與研究二組比較, #P<0.05。

表5 3組癥狀自評量表評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05; 與研究二組比較, #P<0.05。

2.6 焦慮、抑郁情況

HADS結果顯示，研究一組的焦慮、抑郁發生率顯著低于研究二組和對照組(P<0.05), 而研究二組和對照組的焦慮、抑郁發生率無顯著差異(P>0.05); 研究一組的焦慮、抑郁得分顯著低于研究二組，研究二組的評分顯著低于對照組(P<0.05); 研究一組焦慮≥8分、抑郁得分≥8分者占比顯著低于研究二組，研究二組則顯著低于對照組(P<0.05)。見表6。

2.7 FAD得分

研究一組的FAD各項目評分均顯著低于研究二組和對照組(P<0.05), 但研究二組和對照組各評分無顯著差異(P>0.05), 見表7。

3 討 論

多數惡性腫瘤在病程晚期都會發生骨轉移，腫瘤的骨轉移灶對骨系溶骨性的破壞，使骨鈣大量丟失，導致血鈣升高，形成嚴重骨痛，嚴重影響患者的生活質量和生存期。治療惡性腫瘤骨轉移性骨痛的方法主要有止痛藥物、放射治療及核素治療。常規的止痛藥物對于骨轉移性骨痛的效果較差，而阿片類止痛藥物效果較好，但鎮痛時間短，成癮性強; 放射治療對于單一的骨轉移骨痛療效較好，但骨髓抑制現象比較明顯[8]; 放射性核素89Sr治療成骨性腫瘤骨轉移療效明顯，但對肺癌、乳腺癌等溶骨性轉移的療效欠佳，主要原因在于89Sr在溶骨性骨轉移病灶中沉積過少。

本研究結果顯示,89Sr配合醫護宣教的疼痛治療效果和骨轉移灶治療效果顯著好于單用89Sr的治療效果(P<0.05), 通過對治療前后患者全血中鍶濃度進行測定，發現治療后聯合應用干預措施的患者全血中鍶濃度均低于僅使用89Sr的患者。89Sr是一種親骨性放射性同位素，半衰期為50.5 d, 射線能量為1.463 MeV, 惡性腫瘤骨轉移病灶內對89Sr的攝取率大于正常骨組織的2～25倍。鈣和89Sr進入體內后，二者參與骨礦物質的代謝過程，并滯留在癌灶中，89Sr發射的負β射線能殺死腫瘤細胞，使瘤體壞死，體積縮小; 減小的瘤病灶使骨膜張力減小，從而緩解了轉移性骨痛;89Sr可減少堿性磷酸酶和前列腺素合成，破壞腫瘤組織周圍的痛覺神經，起到較好的鎮痛作用[9-10]。本研究也發現，89Sr聯合醫護宣教治療后，患者全血中鍶的濃度較單用89Sr顯著下降，血鈣濃度顯著降低，表明89Sr促進骨轉移灶吸收更多量的89Sr，并降低血鈣，對骨轉移灶內的癌細胞殺傷作用更強，使病灶縮小。

表6 3組焦慮、抑郁發生情況比較

與對照組比較, *P<0.05; 與研究二組比較, #P<0.05。

表7 3組FAD得分比較 分

與對照組比較, *P<0.05; 與研究二組比較, #P<0.05。

惡性腫瘤轉移性骨痛患者因運動功能障礙引起正常活動受限，并因惡性腫瘤和骨轉移等的存在，使患者及其家屬認為預后不良、影響生命等而出現不同程度的心理問題，甚至部分患者會產生自殺念頭，對康復產生不良影響，嚴重影響患者和家屬的工作與生活。對患者進行治療的同時加以健康宣教和心理護理，一方面可提高患者對治療的順應性，保證患者配合治療；另一方面可提高家庭成員對患者治療和心理的配合度，取得家庭成員的支持和安慰，進而增強患者對骨性疼痛的耐受度[11-13]。

本研究針對患者心理進行全面系統的評估，制定相對個性化的宣教方案，為掌握健康宣教和心理治療的效果，采用SCL-90量表從9個方面評估患者的心理健康水平，得分越高，表示某癥狀的頻度和強度越嚴重。結果顯示，研究一組的SCL-90各項目評分均顯著低于研究二組，研究二組的各項目評分均顯著低于對照組(P<0.05), 說明配合實施健康宣教對患者心理狀況的改善情況顯著優于單獨使用藥物，通過告知患者治療的措施和作用，可減輕患者對治療的擔心，而耐心的健康宣教能拉近醫患間的關系，針對骨痛的放松療法則可使患者心情放松，將注意力轉移到聽歌、看電視上，有利于緩解不良情緒。

原發疾病和治療副作用會導致患者出現乏力等多種不良反應，降低患者和家屬的生活質量，同時使患者社會交流嚴重減少，影響其自我定位，進而出現悲觀、失望、情緒低落等負性情緒，產生焦慮、抑郁等心理問題。親友的安慰、支持，可以增強患者抵御疼痛的能力和戰勝疾病的信心。本研究中，研究一組的焦慮、抑郁發生率顯著低于研究二組和對照組(P<0.05), 而研究二組和對照組的焦慮、抑郁發生率無顯著差異(P>0.05); 研究一組的焦慮、抑郁得分顯著低于研究二組，研究二組的評分顯著低于對照組(P<0.05); 研究一組焦慮≥8分、抑郁得分≥8分者占比顯著低于研究二組，研究二組則顯著低于對照組(P<0.05)。因此，在惡性腫瘤骨轉移患者的治療過程中，除藥物治療外，醫護工作者還應針對患者的個體情況，對患者的焦慮程度、心理狀態進行科學評定，制定個性化的宣傳教育方案，在宣教過程中，應將患者的家庭成員叫到現場，同時進行宣教，對有嚴重心理問題、焦慮患者由心理醫生制定心理治療方案，并保持足夠耐心和細心，在治療過程中實施個性化健康宣教，消除患者焦慮、抑郁情緒，而情緒的恢復利于改善患者的味覺障礙，從而改善其營養狀況，體力的恢復可促進患者心血管狀況改善，使疲勞和倦怠減輕，改善睡眠質量，促進患者社會活動的恢復，提升患者和其家庭成員的心理健康水平，幫助患者盡早恢復心理健康，從而改善患者的生活質量[14-15]。

家庭文化背景、經濟能力、患者病情和情緒的變化都會對患者及家屬的生理、心理和經濟等方面造成重要影響。與患者共同生活的家屬承擔著疾病看護、準備飲食、陪伴進餐、處理患者情緒等任務，不得不放棄日常社會活動，會引起生活規律性改變，使睡眠質量大大降低，而睡眠不足會影響神經行為和認知判斷能力，導致工作中出現差錯的風險增大，工作時心理壓力增大會影響家屬的心理健康狀況，導致其出現焦慮、抑郁等負面情緒，又反過來影響患者，形成惡性循環。治療過程中實施個性化健康宣教，能夠緩解家屬的焦慮、抑郁情緒，提高家屬的生活質量[16-17]。

綜上所述，89Sr聯合鮭魚降鈣素噴鼻劑和醫護宣教應用于惡性腫瘤骨轉移骨痛的治療中，療效顯著，可改善患者的生活質量。