尿培養聯合β2-微球蛋白診斷單純性尿路感染定位的價值

劉開美, 韓崇旭

(1. 江蘇省揚州市邗江區婦幼保健所 檢驗科, 江蘇 揚州, 225012;2. 江蘇省蘇北人民醫院 揚州大學附屬蘇北人民醫院 醫學檢驗科, 江蘇 揚州, 225001)

泌尿系統、呼吸系統和消化系統感染是臨床上最常見的疾病。單純性尿路感染的診斷方法很多，包括體征、尿常規、尿液生化免疫學分析、中段尿培養和超聲、X線以及造影等技術，篩選出創傷小、診斷價值高的方法不僅有利于節約醫療成本，更能減輕患者的痛苦和醫療負擔。尿路感染定位在治療方法和預后上有所區別，上尿路感染易影響腎小管對分子蛋白質的再吸收，尿β2-微球蛋白(β2-MG)升高，而下尿路感染尿β2-MG一般不會升高[1-2]。尿培養作為尿路感染金標準，可以確診尿路感染細菌種類和藥物敏感情況，同時可以監測上下尿路感染的菌群分布，對經驗性用藥治療有指導意義[3-4]。2種檢測方法可以增加診斷及時性、準確性和治療預見性[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省蘇北人民醫院2016年1月—2018年12月泌尿科確診為單純性尿路感染的143例患者，其中男21例，女122例，年齡33～76歲，平均年齡(49.22±3.61)。其中52例上尿路感染患者為上尿路組, 91例下尿路感染患者為下尿路組。治療前行尿β2-MG檢測和中段尿培養。同期體檢人群22例為對照組，其中男女各11例。納入標準: 有尿頻、尿急、腎區叩擊痛或伴有發熱等尿路感染指征; 排除泌尿系統結石和腫瘤患者、孕產婦、糖尿病患者[6]。上尿路感染組主要臨床癥狀為寒戰、發熱、全身酸痛等全身感染癥狀，伴有尿頻、尿急、尿痛、下腹部疼痛等癥狀，查體一側或兩側腎區叩擊痛; 下尿路感染者主要臨床癥狀為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等[7]。

1.2 主要試劑及儀器

主要試劑及儀器包括: 哥倫比亞血培養皿(安圖生物)、麥康凱和沙保羅培養皿(OXOID); VITEK 2 COMPACT全自動微生物鑒定系統(生物梅里埃公司); AST GP639藥敏卡、AST GP68藥敏卡、AST XN335藥敏卡、AST XN04藥敏卡(Biomerieux); ATB FUNGUS 3真菌藥敏卡; MH 平皿(OXOID); KB藥敏紙片(OXOID); 百歐TDL-320離心機; 微生物培養箱(Blue pard, 上海一恒科學儀器有限公司); cobas c 701生化分析儀(羅氏公司)。

1.3 方法

1.3.1 β2-MG檢測: β2-MG分子量小，不與血漿蛋白結合，經腎小球自由濾過, 99%經近端腎小管重吸收，因其在酸性尿中極易分解破壞，應立即測定或者在pH值為7.0下冷凍保存。留取中段尿，立即3 500 轉/min離心5 min, 提取上清500 μL, Cobasc 701生化分析儀進行檢測。參考區間<0.3 mg/L。

1.3.2 尿培養和微生物鑒定: 清潔中段尿，取10 μL接種于血瓊脂平板和麥康凱平板。 5%CO2培養18～24 h。若無菌生長，應延長培養至48 h; 對于膀胱穿刺尿，取10 μL接種至血瓊脂平板、巧克力瓊脂、麥康凱瓊脂。懷疑特殊病原菌感染如厭氧菌、淋病奈瑟菌等應分別選擇厭氧培養、GC瓊脂等, 5%CO2培養48 h。取可疑單個菌落行VITEK-2 Compact細菌鑒定，AST GP639、AST XN335、AST XN04、ATB FUNGUS 3分別進行陽性球菌、陰性桿菌和真菌藥敏試驗。若培養出2種以上可疑菌落，需進行第2次尿培養予以確診。革蘭陰性桿菌菌落計數>105CFU/mL、真菌和革蘭陽性球菌計數>104CFU/mL者有臨床意義; 質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、白色假絲酵母菌ATCC90029和糞腸球菌ATCC 29212。藥敏試驗結果依據CLSI 2018進行判定。

1.4 統計學處理

采用Whonet 5.6進行微生物和藥敏統計，完全隨機設計采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 上、下尿路感染組尿培養與β2-MG結果

上尿路感染組尿培養陽性41例，占78.8%, β2-MG升高44例，占84.6%, 主要致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等; 下尿路感染組尿培養陽性82例，占90.1%, β2-MG升高5例，占5.5%, 主要致病菌為大腸埃希菌、糞腸球菌、白色假絲酵母菌和無乳鏈球菌等，其中1例患者為大腸埃希菌和無乳鏈球菌2種菌混合感染。對照組尿培養陽性率為4.5%, β2-MG升高患者比例4.5%。上、下尿路組尿培養結果差異無統計學意義(P>0.05), 而β2-MG差異有統計學意義(P<0.01)。上、下尿路感染組與對照組尿培養和β2-MG差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 上、下尿路感染組尿培養菌群分布株

表2 上、下尿路感染組尿培養與β2-MG結果比較[n(%)]

與上尿路感染組比較, *P<0.05。

2.2 上、下尿路感染致病菌藥敏試驗結果

上尿路感染患者分離多重耐藥菌比例較高, 52株細菌中有34株為多重耐藥菌; 而下尿路感染患者分離較少, 92株細菌和真菌中分離多重耐藥菌19株，常用抗生素藥敏結果見表3。

3 討 論

尿路感染是由各種病原體入侵泌尿系統引起的疾病。根據感染部位可分為上尿路感染(腎盂腎炎、輸尿管炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎); 根據有無尿路異常(如梗阻、結石、畸形、膀胱輸尿管反流等)分為復雜性和非復雜性尿路感染。單純性尿路感染是指發生于泌尿系統解剖組織功能正常，而又沒有糖尿病或者免疫系統功能低下等合并癥患者的尿路感染，一般情況下使用短期抗生素即可治愈，為排除其他因素影響，本研究所選143例病例均為單純性尿路感染患者，主要以女性和中老年男性患者為主。女性各年齡段均可發病，女性患者多于男性，與女性泌尿系統生理特征有關[8]。男性以中老年患者為主，原因是前列腺功能減退，前列腺炎容易引起尿路感染，而尿路感染也是前列腺炎的致病因素[9-10]。

表3 主要致病菌對臨床常用抗生素敏感實驗結果 %

S: 敏感; I/R: 中介/耐藥。

在多種疾病中，如急性腎小管損傷或壞死、系統性紅斑狼瘡活動期、慢性淋巴細胞性白血病、糖尿病腎病、慢性腎衰和腎移植等疾病，尿β2-MG均升高[11-14], 這些都會造成假陽性，因此單指標監測尿路感染，往往會造成誤診。本研究為保證結果可靠性，盡可能排除上述患者入組。上、下尿路組尿培養差異無統計學意義(P>0.05), β2-MG差異有統計學意義(P<0.01), 可見尿培養對于判定上、下尿路感染不如β2-MG。但尿培養重要意義在于可了解菌群分布，上、下尿路感染的菌群分布明顯不同，相應的治療方案也不同[15-16]，上尿路感染者以金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主，這些細菌多來源于血液或肺部等原發病灶，治療中不僅僅要治療泌尿系感染，還應注重菌血癥等治療，依據藥敏試驗常選擇頭孢類、喹諾酮類和碳青霉烯類藥物; 下尿路感染者以大腸埃希菌、糞腸球菌、白色假絲酵母菌和無乳鏈球菌為主[17], 這些細菌多來源逆行性感染，尤其是腸道細菌的逆行感染，以單純治療泌尿系感染為原則，依據藥敏試驗常選擇頭孢類、青霉素類、氟康唑和5-氟胞嘧啶為主[18-20]。

上尿路感染患者分離多重耐藥菌比例較高，52株細菌中有34株為多重耐藥菌; 而下尿路感染患者分離較少, 92株細菌和真菌中分離多重耐藥菌19株[21-22]。原因可能在于致病菌來源不同所致，上尿路感染患者致病菌多來源于血型播散，藥物所致多重耐藥發生率較高，而下尿路感染患者致病菌多來源于逆行性感染，往往是由腸道或皮膚細菌所引起，多重耐藥發生率較低。因此可以選擇聯合用藥，加強對不同定位尿路感染的治療。準確鑒定致病菌和藥敏試驗，使患者盡快選擇敏感的抗生素進行對癥治療，同時了解菌群分布特征，可以提高經驗性用藥的效率。

臨床診斷過程中，可能受到各種因素的影響。如本研究中培養陰性患者，不排除與治療前自行使用抗生素有關; 全身癥狀突出而尿路刺激癥狀不明顯患者易被誤診為全身感染性疾病，可結合尿常規、β2-MG、中段尿培養甚至血培養進行鑒別，同時輔以影像學(超聲、X線)和膀胱、腎盂造影聯合診斷[23]; 而腎結核以血尿為主，普通培養常陰性，可檢測尿沉渣找抗酸桿菌，靜脈腎盂造影亦發現腎結核的影像特征。β2-MG聯合尿培養對準確定位尿路感染的價值和效率更高，隨著更多診斷指標的出現，會大大降低檢測成本，增加診斷的準確性和及時性。