急性膽囊炎行急診腹腔鏡膽囊切除術的處理技巧

沈 豐

(江蘇省蘇州市相城區第三人民醫院, 江蘇 蘇州, 215134)

當前，臨床治療急性膽囊炎患者時多采用急診腹腔鏡膽囊切除術[1]。大量臨床治療實踐顯示，急性結石膽囊炎患者與慢性結石膽囊炎患者在術后并發癥發生率方面比較無顯著差異，但急性結石膽囊炎患者的治療過程中，肝總管、膽囊管、肝臟下緣構成的解剖三角區操作風險比較大，故在腹腔鏡手術治療過程中必須注重肝總管、膽囊管、肝臟下緣的關系，并有效處理膽囊管，以免發生副損傷情況。目前，多數地區醫療機構在治療急性膽囊炎患者時都應用急診腹腔鏡膽囊切除術，并已取得了顯著成效[2]。本研究以32例急性膽囊炎患者作為研究對象，分析急性膽囊炎行急診腹腔鏡膽囊切除術的處理技巧，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年10月—2018年10月收治的32例急性膽囊炎患者，隨機分為對照組與觀察組，每組16例。對照組中，男10例，女6例，年齡23～68歲，平均(44.70±3.60)歲; 觀察組中，男9例，女7例，年齡25～70歲，平均(45.20±2.70)歲。所有患者均表現出右上腹疼痛感，其中有17例患者表現出右肩背放射性疼痛。患者發病至入院時間為1 h～3 d。檢查患者右上腹存在壓痛感，且膽囊觸痛征呈現為陽性。血細胞分析結果表明中性粒細胞值升高，白細胞計數水平為(8～23)×1012/L。32例患者經B超檢查提示膽囊內結石，其中27例患者提示膽囊壁增厚、體積增大, 5例患者提示膽囊壁結石聲影。合并癥方面, 32例患者中, 1例患者有胃大面積切除史, 3例患者有闌尾切除史, 6例患者合并高血壓, 10例患者合并糖尿病, 2例患者存在慢性支氣管炎。

1.2 方法

對照組采用傳統開腹膽囊切除術治療: 給予患者連續硬膜外麻醉后，經腹直肌做手術切口，長度9～14 cm, 逐層切開皮膚及皮下組織，暴露膽囊，直視條件下，對膽囊及周圍組織情況進行觀察，對膽囊管進行游離并結扎，將膽囊以順行切除為主切除，對血管進行結扎止血，放置膽囊床引流管后，逐層縫合切口并消毒、包扎，術后常規給予抗生素預防感染。

觀察組采用腹腔鏡膽囊切除術治療: 予氣管內插管麻醉處理，患者取仰臥位，左傾18 °左右，建立二氧化碳氣腹，氣腹壓力保持在12 mmHg左右，在右肋緣下、劍突下與臍上置入腹腔鏡、彈簧鉗和電鉤。腹腔鏡入腹部之后，探查腹腔情況。若發現患者存在腹腔粘連，需使用電凝鉤進行切斷分離處理，通過拉、撥和推等方式分離、疏松粘連情況，使膽囊得以充分暴露。若患者膽囊出現嚴重水腫和充血癥狀，且膽囊張力比較高時，則需要從劍突下置入穿刺針，將膽汁徹底吸出，以起到減壓效果。解剖操作的重點在于辨認膽囊壺腹、膽總管、肝總管與膽囊管等。手術操作人員需使用彈簧鉗將膽囊壺腹鉗住，之后應用電鉤進行分離解剖處理[3]。首先對膽囊前三角區進行解剖，以保證膽總管與肝總管充分暴露; 之后再對膽囊后三角進行解剖，以確定膽總管和肝總管的位置。將膽囊管與膽囊動脈分離出，并使用生物夾進行夾閉與切斷處理。當無法分離膽囊三角區域時，則需對膽囊進行逆行切除處理。左手使用彈簧鉗將膽囊底部夾住，同時使用電鉤于肝下緣1 cm位置，將膽囊漿膜組織切開，確保膽囊漿膜組織形成張力，對膽囊床進行分離處理。若患者手術期間出現大量出血情況，則需應用吸引器進行推吸處理，并使用小紗布進行止血處理。分離過程中，需確保與膽囊壁相貼合，在遇到大組織時，應當確保其無重要血管通過。當遇到膽囊動脈大血管時，則應采用生物夾進行夾閉之后，再進行電凝處理[4]。在此期間應避免損傷膽囊管，切除膽囊后需及時進行止血處理。患者炎癥比較嚴重時，應常規放置引流管。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 治療效果

觀察組患者的治療總有效率為93.75%(15/16), 其中顯效5例，有效10例，無效1例; 對照組患者的治療總有效率為62.50%(10/16), 其中顯效3例，有效7例，無效6例。觀察組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 手術相關指標

對照組患者的術中出血量多于觀察組，手術時間、住院時間長于觀察組，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者手術相關指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

膽囊炎的發病率呈逐年上升趨勢。腹腔鏡膽囊切除術不會對膽囊炎患者造成較大損傷，且手術操作視野范圍大，能夠促進患者術后恢復，已經成為臨床治療膽囊結石和膽囊炎患者的最常應用的方式[5]。然而，由于急性膽囊炎患者三角解剖區水腫、血腫情況比較嚴重，且通過正常解剖結構無法清晰辨認，增大了手術治療難度，因此在手術治療過程中需做好相關處理。腹腔鏡膽囊切除術的手術操作人員應熟悉膽囊部位的解剖學知識，掌握腹腔鏡操作技術與方法，并在手術治療前對患者的臨床資料進行分析，做好體格檢查，以便在手術過程中能夠正確分離和解剖壺腹、膽總管、肝總管與膽囊管等部位，提升手術成功率[6]。

對急性膽囊炎患者實施腹腔鏡膽囊切除術治療時，應當注重術前體格檢查和輔助性檢查。急性膽囊炎患者均伴有右上腹持續性疼痛，部分患者還會出現右肩背部和腰背部疼痛，體格檢查提示膽囊觸痛征為陽性。若患者表現出右上腹充實感，則提示炎癥反應加劇，且膽囊與周邊組織粘連嚴重。磁共振胰膽管造影觀察到患者膽囊周邊存在雙邊影，且周邊存在水腫帶，表示手術操作難度大，需做好術前準備[7]。針對術前膽紅素水平比較高的患者，尤其是直接膽紅素異常增高的患者，不僅需進行超聲檢查，還需進行磁共振胰膽管造影檢查，以確保患者肝外膽道梗阻癥狀。若患者出現皮膚黃染征象，則應做好常規檢查。通過B超檢查提示膽囊內存在細小結石或充滿結石時，在手術治療期間必須操作，避免導致膽囊破壞，防止手術期間取石步驟的繁瑣性。

急性膽囊炎發病后，當確定患者無手術禁忌證、麻醉禁忌證時，則需實施腹腔鏡探查。通常情況下，急性膽囊炎患者在發病后72 h接受腹腔鏡膽囊切除術治療的效果最佳[8]。由于膽囊炎癥反應，出現炎性水腫癥狀，且此時膽囊與周邊組織粘連性比較弱，解剖層次明顯，能夠使膽囊壺腹充分暴露，辨認壺腹、膽總管、肝總管與膽囊管等部位的難度比較小，可順利切除膽囊，因此腹腔鏡膽囊切除術治療的安全性比較高。急性膽囊炎患者發病時間大于72 h時，會加劇膽囊粘連程度，此時膽囊壁組織松脆，抓提難度比較大，且術中容易發生大量出血征象，壺腹、膽總管、肝總管與膽囊管等部位解剖難度加大，此時不建議實施腹腔鏡膽囊切除術治療[9]。但需注意的是，若急性膽囊炎患者接受抗感染治療，且右上腹無充實感，即使發病時間大于72 h, 仍然可以接受腹腔鏡膽囊切除術治療。

在腹腔鏡膽囊切除術治療過程中，不可固執地選擇三孔式腹部戳口方式。常規操作方法下，在臍部位上選擇戳口位置，建立二氧化碳氣腹，并且置入腹腔鏡進行探查，探查膽囊位置、肝臟位置、肝圓韌帶位置等，之后再明確右肋緣下戳口、劍突下戳口位置，這樣能夠確保手術操作人員處于比較舒適的位置，便于手術護理人員的操作配合，確保腹腔鏡膽囊切除術成功實施[10]。對急性膽囊炎患者進行腹腔鏡膽囊切除術治療時，應當做好手術器械準備，常規準備電鉤、穿刺吸引管、吸引器、分離鉗等器械，選擇30°腔鏡。行腹腔鏡探查時，如觀察到膽囊包裹嚴重，則需使用電鉤進行撥、推分離操作。對于一般包裹粘連情況，分離難度比較小[11]。行電凝切斷處理時，首先應當明確膽囊壺腹部位，使用彈簧鉗進行牽引處理。若患者膽囊腫脹比較嚴重，則需通過穿刺吸引減壓處理，將膽囊前三角區與后三角區得以充分暴露，當患者炎癥滲出液比較多時，則需使用吸引器將三角區進行鈍性分離[12]。針對膽囊壺腹膨大且存在結石的患者，則可將膽囊壺腹切開，之后取出結石并進行分離處理。在進行膽總管、肝總管、膽囊管解剖分離時，應當確保其骨骼化，靠近膽囊壁分離膽囊，即使損傷膽囊也不能損傷膽囊床，防止發生副損傷和出血癥狀，操作期間注重辨認和保護重要管道[13]。在手術探查過程中，若發現患者膽囊三角區粘連比較嚴重，則需要結合順行與逆行方式，對壺腹部和膽囊管進行解剖[13]。在整個操作過程中，應當確保器械在視野范圍內操作，電凝操作期間避免對胃腸道造成損傷。在腹腔鏡膽囊切除術治療期間，術中出血也會增大操作難度。將膽囊動脈分離之后，使用鈦夾夾閉止血，防止膽囊剝離時發生創面出血問題[14]。由于膽囊動脈后支常見出血情況，在處理時可應用紗布進行壓迫止血處理，在明確出血動脈之后，使用鈦夾夾閉。如采用電凝止血處理膽囊床出血的效果不理想，則繼續使用紗布進行壓迫止血處理。為避免手術操作期間出現重復電凝止血處理，必須注重出血癥狀的針對性處理，以免加劇術中出血征象。對于手術操作難度比較大的患者，則應當及時轉為開腹手術[15]。大量手術治療經驗顯示，當手術操作人員猶豫是否繼續進行腹腔鏡膽囊切除術治療或應當轉為開腹手術時，則為開腹手術治療的最佳時機。在手術操作過程中，術者應按照患者實際情況考慮是否放置引流管。放置引流管不僅能夠觀察引流液的量和性質，了解患者病情恢復情況，還能及時將腹腔內的滲出血和炎性滲出液引流到體外，降低術后感染的發生率。在急性膽囊炎手術治療過程中，若發現患者有嚴重粘連情況，且膽囊床滲血比較多時，術后應當常規放置引流管。

綜上所述，采用急診腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎患者的有效性和安全性均比較高。對急性膽囊炎患者實施急診腹腔鏡膽囊切除術時，必須合理選擇手術治療時機，且手術操作人員必須掌握急診腹腔鏡膽囊切除術的操作技巧，以提升手術成功率。