經臍單孔腹腔鏡技術在中老年女性附件良性腫瘤中的應用價值

盧翠云, 原振宇, 楊 柳, 趙紅霞, 孟 杰

(天津市第四中心醫院, 天津, 300142)

基金項目:天津市第四中心醫院新技術新業務立項課題(2018-07)

自2004年Klloo等[1]首次提出經自然腔道內鏡手術(NOTES)這一概念后, NOTES 在臨床上迅速掀起了一股研究熱潮，并成為近年來微創外科領域的研究熱點[2-4]。經臍單孔腹腔鏡技術(LESS)不僅符合NOTES的基本理念，還符合手術微創化的發展趨勢。近年來, LESS得到婦科醫生的廣泛關注[5], 段華[6]指出單孔腹腔鏡等微創技術正逐步成為新世紀婦科醫師的必備技能。婦科LESS專家共識的正式發表，對規范、促進和推動LESS 在婦科的應用起到積極作用[7]。LESS利用人類先天殘留的自然瘢痕皺褶，將手術切口隱藏于臍孔或臍周，使術后幾乎不留手術痕跡，具有明顯的美容優勢。作者率先在天津地區開展該技術,2017年10月—2019年2月成功完成17例中老年女性附件良性腫瘤患者的LESS手術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2017年10月—2019年2月收治中老年女性附件良性腫瘤患者37例，隨機分為實驗組(經臍單孔腹腔鏡)17例與對照組(多孔腹腔鏡)20例。實驗組年齡45～74歲，其中合并Ⅱ型糖尿病6例，高血壓疾病 8例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5例，四肢血管小斑塊者5例; 對照組年齡45～73 歲，其中合并II型糖尿病8例，高血壓疾病 10例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例，下肢血管斑塊者7例。所有患者均在常規體檢時發現，超聲提示附件區囊性或囊實性腫物，直徑5.0～16.0 cm, 平均(8.13±1.76) cm; 婦科檢查提示子宮體正常大小或子宮體萎縮狀，一側附件區可觸及邊界清楚的包塊; 血清腫瘤標志物糖類抗原125(CA125)、人附睪蛋白(HE4)、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原-199(CA-199)均為陰性。納入標準: ① 婦科手術指征明確; ② 自愿接受LESS術式或傳統多孔腹腔鏡手術; ③ 無腹腔鏡手術絕對禁忌證。本研究經醫院倫理道德委員會審核通過。所有患者均知情同意行患側附件切除術，并簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備: 常規進行血尿常規、生化、糖化血紅蛋白、凝血4項及D-二聚體、腫瘤標志物、輸血全套、胸片、心電圖及心臟、四肢血管彩色多普勒超聲檢查等，術前禁食6 h以上，清潔臍部、腸道，進行陰道準備。

1.2.2 手術器械: 全套腹腔鏡系統、單孔多通道port、多孔腹腔鏡穿刺器、10.0 mm 30 °腹腔鏡體、加長的抓鉗、分離鉗及其他傳統雙極電凝鉗、單極電溝、超聲刀、持針器、剪刀等腹腔鏡器械。

1.2.3 麻醉、體位和手術過程: 全身麻醉，氣管內插管，有開腹手術史或肥胖者取膀胱截石位，必要時舉宮協助，其他患者取平臥位，手術部位常規消毒鋪巾。

實驗組根據臍孔自然形態取氣孔上、下緣或左、右緣或臍部正中，做一長1.5～2.0 cm弧形或直形切口，依次切開皮膚、筋膜、腹膜，確認進入腹腔無誤后，置入單孔入路平臺的套管環(杭州康基)，用食指或中指確認內套環固定在腹膜上，且無大網膜或腸管被固定，向內翻轉外套環至合適位置，將單孔多通道port套至外套環，建立氣腹，氣腹壓力10.0～13.0 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡探查盆腔，評估手術可行性，手術操作依據2016年《婦科單孔腹腔鏡手術技術專家共識》。標本取出: 將取物袋經單孔多通道port的12.0 mm通道置入，將標本拉至臍部切口，取下單孔多通道port，直接取出。

對照組根據臍孔自然形態取氣孔上、下緣或臍部正中，做一長1.0 cm弧形或直形切口，氣腹針依次穿過筋膜、腹膜，確認進入腹腔無誤后，建立氣腹，氣腹壓力10.0～13.0 mmHg, 臍部切口穿刺置入1.0 cm的Trocar(常州安康)，置入腹腔鏡探查，評估手術可行性后，在腹腔鏡直視下分別于左、右麥氏點穿刺10.0、5.0 mm, 必要時可增加1～2個穿刺孔，手術操作依據2012年《婦科腹腔鏡診治規范》。標本取出: 將取物袋經腹部10.0 mm Trocar, 然后經該穿刺孔取出。

1.2.4 術中、術后觀察記錄及處理: 術中記錄手術時間、術中出血量，術后觀察患者生命體征和血糖變化，給予靜脈補液、營養支持，血栓評估高風險患者采取預防措施。術后疼痛評分采用VAS視覺模擬評分法[8](0～10分)。記錄患者疼痛評分、排氣時間、住院時間。出院前讓患者進行美觀滿意度評分: 5分為非常滿意, 4分為滿意, 3分為一般, 2分為不滿意, 1分為非常不滿意。

1.2.5 病理結果: 實驗組中畸胎瘤5例，卵巢巧克力囊腫3例，漿液性囊腺瘤7例，輸卵管系膜囊腫2例; 對照組中畸胎瘤7例，卵巢巧克力囊腫4例，漿液性囊腺瘤7例，輸卵管系膜囊腫2例。2組患者術后病理均為良性腫瘤，與術前診斷相符。

1.3 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析, 2組間比較若符合正態分布則采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布則采用非參數方差分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組患者均順利完成手術，實驗組無1例外加穿刺孔或中轉開腹，對照組無1例中轉開腹，術中均無副損傷和并發癥發生，均未放置腹腔引流管。2組患者的年齡、體質量指數、孕產史等一般情況比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性，見表1。2組患者血清腫瘤標志物均在正常范圍內, 2組比較無顯著差異(P>0.05), 見表2。2組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間比較均無顯著差異(P>0.05)。與對照組比較，實驗組術后疼痛評分較輕，滿意度較高，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。2組患者術后病理均為良性腫瘤，與術前診斷相符。所有患者均隨訪1～3個月，切口愈合滿意，無感染、延遲愈合、靜脈血栓、腹腔內出血、皮下血腫、切口疝等術后并發癥發生。實驗組臍部切口隱蔽性好，滿意度高。

表1 2組患者術前臨床資料比較

臨床資料以中位數(四分位數間距)表示。

表2 2組患者術前血清腫瘤標志物水平比較

血清腫瘤標志物水平以中位數(四分位數間距)表示。

HE4: 人附睪蛋白; CA125: 糖類抗原125; AFP: 甲胎蛋白; CEA: 癌胚抗原; CA-199: 糖類抗原199。

表3 2組患者術中及術后臨床結局指標比較

臨床結局指標以中位數(四分位數間距)表示。與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

LESS臨床上最早開展的手術部位是輸卵管, 1969年Wheeless[9]報道經臍單孔腹腔鏡輸卵管結扎術，共做了2 600例，效果滿意。1981年Tarasconi[10]報道經臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術。在中國, LESS在婦科領域應用較晚, 1981年，何萃華等[11]報道經臍單孔腹腔鏡行女性絕育手術 74例的臨床效果滿意。近年來，國內婦科醫生也開始關注LESS在婦科臨床上的應用，但病例選擇以年輕女性為主，關于經臍單孔腹腔鏡技術在中老年女性附件良性腫瘤中的應用效果尚未見文獻報道。本研究顯示, LESS用于中老年女性附件良性腫瘤手術的治療是安全、可行的，與傳統多孔腹腔鏡相比，在手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復等方面無顯著差異(P>0.05)。中老年女性體胖，內科合并癥較多，腹壁肥厚，傳統多孔腹腔鏡Trocar通道因其長度有限而影響術中操作，而且腹壁1.0 cm的Trocar通道會因經此取標本而導致傷口變大、漏氣，再加上合并糖尿病而影響愈合或形成切口疝。經臍單孔腹腔鏡選擇腹部最薄的肚臍作為入路切口，而且1.5～2.0 cm的切口非常有利于標本的取出。對于老年肥胖患者而言, LESS完全可以避免多孔腹腔鏡的不足之處。1991年Pelosi等[12]首次系統地闡述了經臍單孔腹腔鏡手術的優點是簡便易行、減少Trocar相關并發癥等。

肚臍是人類體表先天殘留的、唯一的瘢痕皺褶，屬于胚胎時期的自然通道，全身體表該處最薄，利用臍部作為手術入路切口，直視下進入腹腔，可以避免傳統多孔腹腔鏡第一穿刺孔Trocar盲穿可能導致的腹腔臟器損傷，同時可以避免多個穿刺孔導致的腹壁血管、神經損傷和穿刺孔皮下血腫及穿刺孔腸管疝。同時，臍部血管、神經分布稀疏[13], 將此處作為入路對患者造成的損傷更小、疼痛更輕、并發癥更少，并且利用天然的瘢痕皺褶來遮擋手術切口瘢痕，可達到無手術痕跡的效果，美容優點突出。

2016年《婦科單孔腹腔鏡手術技術的專家意見》闡述LESS的難點: ① 手術器械及光學系統的相互干擾是主要問題，即所謂的“筷子效應”。② 由于同軸操縱，違背了傳統的三角分布原則，在一定程度上影響術者對深度和距離的判斷及操作的精準度。③ 由于LESS是直線視野，畫面立體感和穩定性差。孫大為[14]指出, LESS對于操作者的技術和熟練程度要求較高，尤其是縫合和打結技術，難度更大。這就要求術者不但要有良好的傳統腹腔鏡手術基礎和鏡下空間感，還要長期、反復地練習，提升手術技巧和熟練程度，以取得更好的微創和美容效果。

作者體會如下: ① 根據患者肚臍的自然形態，選擇臍部正中，臍輪上、下緣或左、右緣，順其自然形態而為，術后肚臍恢復成原貌的形態更佳，而且皮下縫合時，較臍部正中切口的皮緣對合更容易。② 切除右側附件時，左手持加長的抓鉗，上提卵巢和輸卵管傘端，右手持常規腹腔鏡能量器械，利用上下平行空間進行凝、切、離斷骨盆漏斗韌帶及闊韌帶至近子宮處，左手順勢向上向頭側提拉，右手向下向內呈左右交叉形成操作三角，處理卵巢固有韌帶和輸卵管峽部，避免器械打架。切除左側附件時，左手持加長的抓鉗，鉗夾卵巢和輸卵管傘端，水平向右牽引，右手持常規腹腔鏡能量器械向左呈左右交叉形成操作三角，進行凝、切、離斷左附件。如遇盆腔粘連嚴重者，通過舉宮助手來協助完成。