集束化護理對心肌梗死患者介入治療穿刺點并發(fā)癥的影響

黃 鳳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院, 上海, 201210)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)可通過經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，直接疏通冠狀動脈罪犯血管，改善心肌血流灌注，在心肌梗死(AMI)的治療中占據(jù)重要地位[1-2]。研究[3]認為, PCI對AMI患者血管再通率的干預(yù)效果優(yōu)于溶栓治療。但PCI是一種侵入性治療方法，患者術(shù)后存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。穿刺點并發(fā)癥是AMI患者PCI術(shù)后比較常見的并發(fā)癥，可表現(xiàn)為局部滲血、血腫、疼痛等，嚴重影響患者的術(shù)后體驗，也為護患糾紛的發(fā)生埋下了隱患。集束化護理是以循證醫(yī)學(xué)為理念，采取一系列優(yōu)化、有效的護理措施，以提高護理效果的一種護理模式[4]。本研究選取行PCI術(shù)的AMI患者作為研究對象，探討集束化護理對其穿刺點并發(fā)癥的預(yù)防效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1—12月收治的120例AMI患者作為研究對象，納入標準: ① 符合WHO有關(guān)AMI的診斷標準[5]; ② 簽署知情同意書; ③ 持續(xù)胸痛20 min以上，硝酸酯類藥物不能緩解; ④ 首次行PCI治療; ⑤ 符合PCI適應(yīng)證，無PCI禁忌證; ⑥ 發(fā)病至就診時間在12 h內(nèi); ⑦ 具有一定的溝通、語言表達能力; ⑧ 臨床資料完整。排除標準: ① 合并惡性腫瘤; ② 入院時有心力衰竭、休克等嚴重并發(fā)癥; ③ 腎功能異常或行血液透析者; ④ 凝血功能障礙相關(guān)性疾病; ⑤ 對比劑過敏者; ⑥ 血流動力學(xué)不穩(wěn)定者; ⑦ 近期或既往有出血史; ⑧ 嚴重的精神、心理疾病。將2018年1—6月收治的60例患者設(shè)為對照組，將2018年7—12月收治的60例患者設(shè)為觀察組。對照組男32例，女28例，平均年齡(55.25±15.21)歲，平均病程(16.82±4.52)年, NYHA分級為Ⅰ級12例、Ⅱ級36例、Ⅲ級12例。觀察組男33例，女27例，平均年齡(56.08±14.32)歲，平均病程(15.71±4.76)年, NYHA分級為Ⅰ級14例、Ⅱ級32例、Ⅲ級14例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組均采用局部麻醉，在數(shù)字減影血管造影(DSA)機下，以Sedinger法行股動脈穿刺[6], 確定梗死血管后，行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA), 并植入合適的支架。

1.2.1 對照組: 采用常規(guī)護理。術(shù)后患者取平臥位，穿刺點常規(guī)壓迫止血，講解按壓方法，告知患者術(shù)側(cè)肢體制動，勿負重，在咳嗽、惡心嘔吐、用力排便、打噴嚏時可按壓住穿刺部位，以免增加負壓，引起穿刺點出血。護士加強術(shù)后巡視，密切觀察患者穿刺點周圍有無滲血、出血，注意患側(cè)血管搏動、硬度、皮膚顏色以及有無血管雜音，每30 min測量血壓1次。注意抗凝藥物的用量，監(jiān)測出凝血時間。制動解除后，可指導(dǎo)患者適當活動。

1.2.2 觀察組: 采用集束化護理預(yù)防穿刺點并發(fā)癥。⑴ 尋找積極元素: 以循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)，組成集束化積極護理元素小組，小組由1名組長(護士長)、1名副組長、2名小組長、1名督導(dǎo)員及科室內(nèi)護理人員組成。以預(yù)防PCI術(shù)后穿刺點并發(fā)癥為目標，查詢文獻，總結(jié)護理經(jīng)驗，對各項措施進行證據(jù)評價，從中篩選出有益的護理因素。⑵ 集束化護理元素: ① 完善評估和觀察。制作末梢循環(huán)觀察記錄表，于術(shù)前和術(shù)后0.5、1、2、3、6、24、48 h進行觀察評價，根據(jù)評估情況進行高危預(yù)警。該觀察表內(nèi)容包括4個部分，其中表頭為患者的一般信息(包括姓名、年齡、性別、診斷、體質(zhì)量指數(shù)等)，第2部分為觀察記錄的時間，第3部分為部位、運動、溫度、感覺、腫脹程度、動脈搏動強度、毛細血管充盈程度，第4部位為護士簽名。② 改良穿刺點壓迫方式: 術(shù)后使用壓迫腕帶，壓板松緊適宜，于術(shù)后2、4、6、8 h分別放氣2 mL, 術(shù)后10 h持續(xù)至穿刺點不再出血撤除壓迫腕帶[7]。③ 使用護理標識。患者回病房后，護理人員在其床頭掛上“穿刺側(cè)制動”的護理標識引起患者及家屬的注意，避免患者過早活動及負重。④ 加強健康教育。制作《橈動脈患者體位配合手冊》發(fā)放給患者及家屬，手冊中有術(shù)后體位的擺放示意圖、擺放方法、注意事項以及需要患者觀察的相關(guān)指標，責(zé)任護士向患者一對一講解，提高患者的認知度和配合度。

1.3 觀察指標

1.3.1 穿刺點并發(fā)癥: 統(tǒng)計2組患者術(shù)后穿刺點出血、皮膚瘀血、局部水腫、血栓、假性動脈瘤、迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3.2 止血時間、平臥時間: 止血時間為拔除動脈鞘管至完成止血的時間，平臥時間為從止血開始到能夠下床活動的時間。

1.3.3 舒適度: 于術(shù)后6、12、24 h采用Kolcaba 舒適量表調(diào)查患者舒適度[8], 該量表包括28個條目，涉及社會文化、環(huán)境、心理和生理4個維度，每個條目評分采用4級評分法(1～4分), 1分表示非常不同意, 4分表示非常同意，反向題意義評分規(guī)則相反，總分越高表明患者的舒適度越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.845, 內(nèi)容效度CVI系數(shù)為0.830。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后穿刺點并發(fā)癥、止血時間及平臥時間

比較

2組患者術(shù)后均無血栓、假性動脈瘤發(fā)生，觀察組術(shù)后止血時間短于對照組，平臥時間短于對照組，穿刺點并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

2.2 術(shù)后舒適度比較

觀察組術(shù)后6、12、24 h的Kolcaba 舒適量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

3 討 論

PCI可盡早、充分而持續(xù)地開通心臟梗死相關(guān)動脈，有效抑制梗死區(qū)、非梗死區(qū)的結(jié)構(gòu)、形態(tài)學(xué)變化，顯著降低冠心病心肌梗死患者的病死率[9]。目前，已有越來越多的AMI患者采用PCI術(shù)進行治療。橈動脈具有固定、波動明顯、易于穿刺的特點，橈動脈穿刺是PCI治療中最基本的技術(shù)之一[10]。但橈動脈穿刺后，其血管壁的完整性遭到破壞，術(shù)后容易發(fā)生滲血、瘀血、水腫等并發(fā)癥，嚴重者可致殘甚至危及生命。研究[11]認為, PCI術(shù)后穿刺點血腫可能與術(shù)中血管反復(fù)穿刺、術(shù)后壓迫止血不當、大量使用抗凝藥物有關(guān)，術(shù)后予以積極預(yù)防十分重要。集束化管理理念最早由美國健康研究所提出，其屬于循證實踐的范疇，是針對某一類或某一例患者實施的一組護理管理措施，目的在于盡可能優(yōu)化醫(yī)療護理服務(wù)和護理結(jié)局[12]。

表1 2組患者術(shù)后穿刺點并發(fā)癥、止血時間及平臥時間比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者術(shù)后舒適度評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

本研究中，觀察組患者采用集束化護理預(yù)防PCI患者術(shù)后穿刺點并發(fā)癥，結(jié)果顯示，與常規(guī)護理組相比，觀察組不僅術(shù)后止血時間和平臥時間短，而且并發(fā)癥少，術(shù)后6、12、24 h的舒適度評分也更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。集束化護理干預(yù)前，科室成立集束化護理小組，小組成立后明確崗位職責(zé)，以循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)，將預(yù)防橈動脈PCI術(shù)后穿刺點并發(fā)癥作為目標，發(fā)動頭腦風(fēng)暴，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定相應(yīng)的護理對策。首先，早期觀察和預(yù)防是減少PCI術(shù)后皮下血腫的有效措施[13], 對此小組制定末梢循環(huán)觀察記錄表于術(shù)后定點對穿刺點進行觀察，運用專業(yè)知識，找出現(xiàn)存和潛在的護理風(fēng)險，制定標準化的工作流程，使護理更為規(guī)范化、程序化，避免了護理的盲目性和因護理人員能力不同造成的護理質(zhì)量的差異。齊丹青等[14]采用相關(guān)觀察表預(yù)防橈動脈穿刺點局部血腫，結(jié)果獲得滿意的效果，優(yōu)于常規(guī)護理。其次，集束化護理改良了穿刺點壓迫方法，使用血管壓迫器止血，該方法不僅不會對動脈產(chǎn)生二次損傷，而且相對于沙袋壓迫，在制定時間及止血時間方面都有明顯優(yōu)勢。林杰等[15]研究顯示，血管壓迫器止血能夠減少經(jīng)股靜脈穿刺PCI患者術(shù)后的穿刺點并發(fā)癥。此外，增強患者對PCI術(shù)后穿刺點并發(fā)癥的防護意識對于減少并發(fā)癥的發(fā)生也有積極作用。集束化護理中，通過使用護理標識和《橈動脈患者體位配合手冊》，可提高患者的重視程度，使患者知曉術(shù)后穿刺側(cè)制動的重要性、如何進行體位擺放、穿刺點并發(fā)癥的觀察內(nèi)容，從而能夠積極配合護理人員的工作，有利于預(yù)防穿刺點并發(fā)癥的發(fā)生。集束化護理措施的實施，有效針對護理風(fēng)險進行預(yù)防，將分散的護理方法系統(tǒng)化，將傳統(tǒng)的經(jīng)驗主義向規(guī)范性、科學(xué)性的護理方向發(fā)展。

綜上所述，集束化護理能夠預(yù)防AMI患者PCI術(shù)后穿刺點并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的術(shù)后舒適度。