圓形吻合器與直線吻合器在遠端胃癌手術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)中的效果比較

樂繼紅, 費志鵬, 范 威

(江西省貴溪市人民醫(yī)院, 江西 鷹潭, 335400)

遠端胃癌根治術(shù)后消化道重建的方式主要有畢Ⅰ式(Billroth Ⅰ)、畢Ⅱ式(Billroth Ⅱ)和Roux-en-Y吻合術(shù)，不同吻合方式的消化道重建效果差異尚無明確定論，臨床具體吻合術(shù)式選擇主要根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗習(xí)慣和患者的經(jīng)濟條件等決定[1]。畢II式是目前國內(nèi)廣泛開展的吻合方式，吻合器械包括圓形與直線型，不同吻合器械在口徑大小、形狀和手術(shù)操作難度方面存在一定差異，但對患者術(shù)后恢復(fù)，尤其是胃腸道功能恢復(fù)以及并發(fā)癥有無影響尚不明確，國內(nèi)外也缺乏相關(guān)研究報道。本研究對80例根治性遠端胃大部切除術(shù)胃癌患者開展隨機對照試驗，比較畢Ⅱ式吻合術(shù)中采用圓形吻合器與直線吻合器的效果差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入本院胃腸外科接受根治性遠端胃大部切除術(shù)的胃癌患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查，術(shù)后病理證實為遠端胃癌; ② 符合根治性遠端胃大部切除術(shù)的適應(yīng)證，行畢Ⅱ式行消化道重建; ③ 患者簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 病理學(xué)分期為Ⅳ期; ② 腫瘤侵犯周圍臟器需聯(lián)合切除，術(shù)前接受新輔助治療; ③ 合并其他惡性腫瘤者。采用簡單隨機數(shù)表法分為吻合器A組與吻合器B組，每組40例。吻合器A組男25例，女15例；年齡38～71歲，平均(57.82±10.23)歲；胃癌Lauren分型包括腸型17例，彌漫型13例，混合型10例；分化程度包括：高及中分化13例，低及不良分化27例；腫瘤pTNM分期包括: Ⅰ期12例, Ⅱ期14例, Ⅲ期14例。吻合器B組男27例，女13例；年齡37～73歲，平均(57.90±9.87)歲；胃癌Lauren分型包括：腸型19例，彌漫型12例，混合型9例；分化程度包括：高及中分化12例，低及不良分化28例；腫瘤pTNM分期包括: Ⅰ期13例, Ⅱ期15例, Ⅲ期12例。2組胃癌患者資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

由本院具有5年以上胃癌根治術(shù)手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師操作。患者行全身麻醉，取平臥分腿位，常規(guī)“3孔法”行腹腔鏡探查，明確無播散、轉(zhuǎn)移后, “5孔法”下行腹腔鏡手術(shù)，胃游離和D2淋巴結(jié)清掃均嚴(yán)格按照國際公認的《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》(2016年版)[2]和日本《胃癌處理規(guī)約》(2014年版)[3]規(guī)范操作。采用畢Ⅱ吻合術(shù)行消化道重建，2組手術(shù)原理基本相同。上提距Treitz韌帶約50 cm處空腸，吻合器A組與吻合器B組分別置入CDH25A圓形吻合器(美國強生公司)、PSE60A直線吻合器(美國強生公司)行結(jié)腸前殘胃空腸吻合，吻合均采用輸入袢對胃小彎的逆蠕動。分別在距胃腸吻合口30 cm處輸入袢空腸, 50 cm處輸出袢空腸，并用直線吻合器行Braun式吻合。吻合完畢后，若在胃空腸切口處觀察發(fā)現(xiàn)吻合出血，則行縫扎止血處理，關(guān)閉胃空腸小切口。

1.3 評價指標(biāo)

記錄2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)等; 記錄2組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況，包括首次排氣時間、首次進流食時間等; 記錄2組住院情況，包括住院時間和住院費用; 記錄2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗; 滿足正態(tài)分布和方差齊性的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行LSD-t檢驗，設(shè)置檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2組均成功完成手術(shù), 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。吻合器B組術(shù)后首次排氣時間和首次進食時間均短于吻合器A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 2組住院時間及住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。2組術(shù)后吻合口出血、吻合口狹窄、腹腔內(nèi)感染、胃排空障礙以及總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。上述并發(fā)癥均經(jīng)保守治療痊愈，均未發(fā)生吻合口瘺、十二指腸殘端瘺等并發(fā)癥，無患者行二次手術(shù)治療，無手術(shù)相關(guān)死亡病例。見表3。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 2組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)以及住院情況比較

與吻合器A組比較, *P<0.05。

表3 2組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

充分切除病灶和良好的消化道重建是胃癌手術(shù)成功實施的關(guān)鍵。消化道重建直接關(guān)系到患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量。作者認為，理想的重建術(shù)式必須具備以下3點: ① 食物貯存和消化吸收功能良好; ② 術(shù)后并發(fā)癥少，對生活質(zhì)量影響較小; ③ 重建術(shù)式從手術(shù)操作難度和經(jīng)濟角度必須便于推廣[4]。目前，日本、韓國以及歐美國家多采用腹腔鏡畢Ⅰ式和Roux-en-Y吻合術(shù)，除了手術(shù)醫(yī)師的個人習(xí)慣因素外，還存在日韓的社會醫(yī)療保險完善、手術(shù)費用承擔(dān)能力強以及早期胃癌所占比重較大等原因，因此可選擇對手術(shù)切除范圍要求較低的畢Ⅰ式和Roux-en-Y吻合術(shù)[5]。中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)中進展期胃癌患者比重較大，此類患者的手術(shù)首要目的是確保足夠的淋巴結(jié)清掃范圍和切緣陰性，而且手術(shù)費用相對昂貴，因此國內(nèi)專家共識多推薦采用對胃切除范圍限制較小且經(jīng)濟負擔(dān)相對較小的畢Ⅱ術(shù)行消化道重建。作者認為畢II式的優(yōu)點有以下3點: ① 與Roux-en-Y吻合術(shù)比較，畢Ⅱ式操作簡單，減少術(shù)者手術(shù)工作量，節(jié)約手術(shù)時間; ② 與畢Ⅰ式比較，畢Ⅱ術(shù)胃切除不需要擔(dān)心切除范圍過大而引起的吻合口張力過大和吻合口瘺; ③ 臨床研究[6]表明，畢Ⅱ術(shù)更加符合消化道的生理解剖特點，重建消化道效果安全可靠。

機械吻合技術(shù)是胃癌根治術(shù)中消化道重建的主要手段，圓形吻合器的口徑固定，且明顯小于直線吻合器的口徑，二者消化道重建的基本原理相同，但關(guān)于不同吻合器對患者術(shù)后恢復(fù)和生存質(zhì)量的影響報道較少，也存在一定差異。國外Kyogoku N[7]等報道指出，畢Ⅱ術(shù)采用直線吻合器患者較采用圓形吻合器患者的術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)更快。馮興宇等[8]、李捷等[9]報道指出，圓形吻合器與直線吻合器的手術(shù)指標(biāo)、首次肛門排氣、流質(zhì)飲食和半流質(zhì)飲食等均無明顯差異，提示不同吻合器的應(yīng)用效果相似。本研究顯示, 2組手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)以及住院時間和費用均無明顯差異，但吻合器B組術(shù)后肛門首次排氣時間、首次進流食時間均較吻合器A組明顯縮短，與相關(guān)研究[10-11]觀點相吻合。本研究還顯示，吻合器A組、吻合器B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.50%、10.00%, 且均無死亡病例，提示遠端胃癌根治術(shù)采用不同吻合器行畢Ⅱ式吻合的安全性相似，與文獻[12-13]結(jié)論相吻合。本研究也存在不足，主要表現(xiàn)為: ① 受本院病例數(shù)少影響，本次研究納入樣本量較少，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析結(jié)論存在一定偏倚。② 畢Ⅱ術(shù)消化道重建后易出現(xiàn)食物潴留、膽汁反流和殘胃炎性反應(yīng)[14], 但本研究缺乏術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)觀察，未能對不同吻合器的安全性進行隨訪跟蹤，后續(xù)研究中有待完善。

綜上所述，遠端胃癌手術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)中使用圓形吻合器和直線吻合器行消化道重建均安全有效，二者均體現(xiàn)出機械吻合方法的優(yōu)點，但直線吻合器在促進術(shù)后胃腸道恢復(fù)功能方面更具優(yōu)勢，對改善患者術(shù)后生活質(zhì)量有一定的意義。