超聲引導下經皮微波消融治療肝癌胸腹壁種植轉移

安超 于杰 于曉玲 程志剛 韓治宇 劉方義 梁萍

肝癌種植轉移經常出現在手術切除或經皮穿刺后，被認為是腫瘤遠處轉移的一種特殊形式，目前尚缺少有效的治療手段[1]。手術切除是其主要的治療方式，但由于腫瘤患者身體條件差，手術造成胸腹壁缺損需進一步行整形手術等原因，大部分患者無法進行手術[2]。超聲引導下微波消融是一種可替代手術切除的局部根治性技術，其通過超聲引導微波天線經皮進入瘤內，引起分子高速摩擦迅速升溫，造成實體腫瘤凝固性壞死達到原位滅活的作用。鑒于其微創、重復性好等特點，非常適合胸腹壁種植轉移的治療[3]。本研究重點探討微波消融治療種植轉移灶的有效性和可行性，分析患者的總體生存情況并研究影響預后的危險因素。

資料與方法

一、一般資料

選取2007年1月至2017年1月在中國人民解放軍總醫院介入超聲科收治的肝癌胸腹壁種植轉移后接受超聲引導下經皮微波消融治療的患者。納入標準:（1）種植灶在影像圖上清晰顯示；（2）腫瘤數量不超過2個；（3）患者無凝血功能障礙。排除標準:（1）腫瘤位于兩側；（2）患者存在血管癌栓或遠處轉移。最終納入符合標準的患者15例，其中男13例，女 2例，平均年齡（57.2±17.6）歲，平均腫瘤直徑（2.4±1.3）cm。15例患者共有種植腫瘤17個。所有腫瘤在消融前均行超聲引導下活檢，病理診斷為肝細胞癌。肝癌種植轉移定義為在手術切口或者穿刺針道附近胸、腹壁皮下組織或肌肉層出現單個或多個類圓形腫塊，其影像學表現與肝內病灶一致，均是動脈期快速增強，門脈期快速消退，呈“快進快出”的肝癌典型表現，部分患者可出現甲胎蛋白急劇增高。

二、儀器與方法

1.儀器:Sequoia 512彩色多普勒超聲儀，4V1相控陣探頭（頻率4.0 MHz）（德國西門子公司），完成種植灶穿刺活檢及消融治療操作。KY-2000水冷循環微波消融儀（南京康友公司），該設備包括兩根微波天線（15G），直徑 1.9 mm，長度 18 cm，具有 2450 MHz的頻率可形成1～100 W的功率。采用水冷循環冷卻方式降低針桿溫度，配備全自動麻醉機及心電監護儀。

2.手術方法:患者取左側臥位或仰臥位，常規皮膚消毒鋪巾，術前通過MRI或CT對種植灶進行定位，制定好穿刺路徑。皮下注射1%利多卡因進行局部麻醉，在消融前通過超聲引導下使用活檢槍取2～3條組織用于病理檢驗。然后在超聲引導下經皮穿刺將微波天線植入腫瘤內部，對于直徑<2 cm的腫瘤使用1根天線，直徑≥2 cm的腫瘤使用2根天線。當天線順利植入后打開微波消融儀，設置消融功率為50 W，消融時間10 min進行消融，消融5 min瘤內溫度可升至50～60℃。為避免腫瘤局部進展，在腫瘤完全被高回聲氣泡包圍進一步向外擴0.5～1.0 cm。消融結束后于胸腹壁處放置冰袋以避免皮膚灼傷。

三、術后隨訪和技術評價

消融結束后1個月隨訪，行常規體檢、實驗室檢查和增強MRI。然后每3個月隨訪1次，當病情穩定后可調至每6個月隨訪1次。技術有效定義為消融結束后1個月內在消融區附近未出現符合肝癌影像學表現的腫塊[4]。腫瘤局部進展定義為從消融手術日到隨訪截止時，在消融區周邊出現形狀特異、具有典型影像學表現的結節。總體生存時間定義為從消融手術日到隨訪截止時間，患者出現死亡或者隨訪時間截點作為結局。肝內病灶控制定義為隨訪過程中接受手術或消融治療的肝內腫瘤未出現局部進展視為控制好，反之視為控制差。

四、統計學分析

結 果

一、肝癌胸腹壁種植轉移患者的一般資料

中位隨訪期是 27.8（3.8～67.2）個月，15 例肝癌患者出現胸、腹壁種植轉移，其中胸壁種植轉移5例，腹壁種植轉移10例；2例患者合并有丙肝，其余均是乙肝；腫瘤病理類型8例為中分化，7例為高分化，見表1。

二、肝癌胸腹壁種植轉移患者的消融治療結果

所有患者均成功接受超聲引導下經皮微波消融治療，技術有效率100%，消融術后未出現重大并發癥。1例男性患者，56歲，經病理證實為肝細胞癌，腫瘤位于S4段近肝被膜處，最大直徑為1.3 cm；完善術前檢查，通過超聲引導下經皮微波消融治療肝內腫瘤，術后1個月行MRI復查示腫瘤完全壞死，經半年隨訪，增強MRI發現在胸壁上出現一T2WI高信號，動脈期高信號的類圓形結節，考慮胸壁種植轉移見（圖1）。另1例患者男性，47歲，右側腹壁發現2個類圓形結節，考慮腹壁轉移，經超聲引導下微波消融治療后，2個結節完全凝固性壞死，增強MRI隨訪未見殘余腫瘤或局部進展（圖2）。

表1 15例肝癌種植轉移患者的基線特征

圖1 不肝細胞癌種植轉移典型病例（男性，65歲，增強MRI示肝臟S4段1.4 cm×1.3 cm×1.0 cm結節）行超聲引導下經皮微波消融治療前后

圖2 肝癌腹壁種植轉移典型病例（男性，54歲）行超聲引導下經皮微波消融治療前后

三、肝癌胸腹壁種植轉移患者的生存結局

患者 0.5、1、2年的累積局部進展率分別為6.7%、23.0%、23.0%；1、3、5年的累積總生存率分別為 80.0%、61.7%、46.3%（圖 3）。

圖3 肝癌胸腹壁種植轉移患者的局部進展率和總生存率

四、肝癌患者胸腹壁種植轉移的影響因素分析

多因素Cox回歸分析結果顯示年齡>65歲、肝內病灶控制差及腫瘤分型差是影響肝癌胸腹壁種植轉移患者預后的危險因素，見表2。

表2 多因素Cox回歸分析肝癌患者胸腹壁種植轉移的影響因素

討 論

胸腹壁種植轉移主要由沿著穿刺針道或手術切口的肝癌細胞粘貼或飛濺產生的[5-6]，盡管這種并發癥的發生率極低，但因影響患者的后續治療，需要引起臨床醫生的高度重視。伴隨著影像引導下消融技術的廣泛開展，大部分研究已經報道了不同消融方式術后種植的發生率，分別是射頻消融后0.005%～12.5%，微波消融后0.44%～0.75%和冷凍消融后0.76%[7-9]。手術切除是種植轉移灶的一線治療方式，Takemura等[10]研究發現，若肝內病灶控制良好，手術切除種植灶可有效延長生存期，1、3、5年的總生存率分別為71%、44%和39%。這顯然是患者可以接受的結果，然而臨床實際中大部分患者由于身體條件差無法進行手術切除。

超聲引導下經皮微波消融是近年來發展較迅速的技術之一，通過水冷循環泵可以引起瘤內迅速升溫，熱場范圍擴大，將之前直徑3 cm的腫瘤適應范圍擴大為直徑5 cm甚至更大[11]。中國人民解放軍總醫院梁萍主任團隊一直致力于微波消融治療實體腫瘤的研究，經大量數據統計顯示，早期肝癌經微波治療后，其5年生存率可達53%以上[12]。但目前很少有研究報道微波消融用于胸腹壁肝癌種植轉移的治療，本研究經過長期隨訪，在數千例肝癌患者中發現15例種植轉移，并全部進行微波消融治療，均未出現重大并發癥，5年生存率令人滿意，盡管納入樣本量及評估方式存在差異，但與先前手術切除種植灶研究相比，微波消融的局部控制和總體生存情況更佳，且具有微創、省錢、出血少等特點，可成為替代手術切除種植轉移灶的一種新技術。

本研究行多因素分析發現，年齡、肝內病灶控制及腫瘤分型是決定患者總體生存情況的關鍵因素。先前研究也證實年齡和腫瘤特征會影響患者生存預后[13-15]。需要臨床醫師關注的是，由于納入患者的身體條件和肝功能儲備較好，而微波消融治療種植轉移灶的技術有效率達100%，肝癌患者發生種植轉移并未影響到整體的生存結果，反而是肝內的病灶控制對生存的影響更大，因此，對于種植轉移的患者，應首先治療肝內病灶，同時處理轉移灶會改善患者的生活質量。微波消融技術的推廣會極大改善種植轉移患者的預后。

綜上所述，超聲引導下經皮微波消融具有精準、實時、微創等優點，非常適合治療肝癌胸腹壁種植轉移，能夠達到令人滿意的腫瘤結局。此外在治療種植灶的同時需要注意對肝內病灶的控制。