兇險型前置胎盤患者的圍術期管理

董世陽 金文杰 張斯璧 蔣秀紅

【摘 要】兇險型前置胎是產科的危重病癥，是引起孕產婦死亡的重要因素。患者圍術期風險極高，必須重視圍術期管理，組建多學科的診治團隊合作來共同管理。術前明確診斷，并根據患者情況及影像學資料綜合評估患者的病情及手術風險，制定詳細的手術計劃、麻醉計劃及應急策略，做好充分的術前準備。術中各科室分工協作，盡量避免患者出現嚴重出血、彌散性血管內凝血等危及生命的情況出現，從而改善患者的預后。術后嚴密觀察產后出血情況，避免產后出血致死情況的發生。為此，結合本院經驗詳述了兇險性前置胎盤患者的圍術期管理策略，為廣大臨床工作者提供參考。

【關鍵詞】兇險型前置胎盤;圍術期管理;剖宮產術;麻醉

中圖分類號： R719.8文獻標識碼： A 文章編號： 2095-2457（2019）25-0187-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.25.092

The Perioperative Management of the Patients with Pernicious Placenta Previa

DONG Shi-yang JIN Wen-jie* ZHANG Si-bi JIANG Xiu-hong

（Department of anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Nanjing

Medical University，Nanjing Jiangsu 210029，China）

【Abstract】As a critical disease in obstetrics，the pernicious placenta previa is an important factor leading to maternal death.The perioperative risk of patients is very high，so it is necessary to attach importance to perioperative management and establish a multidisciplinary team of diagnosis and treatment to jointly manage.Preoperative diagnosis was clearly made，and the patient's condition and surgical risk were comprehensively evaluated according to the patient's condition and imaging data，detailed operation plan，anesthesia plan and emergency strategy were formulated，and adequate preoperative preparation was made.During the operation，all departments worked together to avoid serious bleeding， disseminated intravascular coagulation and other life-threatening situations，so as to improve the prognosis of patients. Postoperative observation of postpartum bleeding to avoid postpartum bleeding death.For this reason，the perioperative management strategy of patients with pernicious placenta previa is detailed in combination with the experience of our hospital，which can provide reference for the general clinical workers.

【Key words】Pernicious placenta previa;Perioperative risk;Cesarean section;Anesthesia

1 兇險型前置胎盤的概論

自1993年Chattopadhyay等人提出并報道兇險型前置胎盤以來，其一直為產科危急重癥，是孕婦妊娠晚期危及生命的嚴重并發癥。在我國，二孩政策的開放，導致兇險型前置胎盤發生率明顯提高。兇險型前置胎盤是指既往有剖宮產病史，或者子宮手術史，此次妊娠為前置胎盤，而且胎盤附著于原來子宮瘢痕切口處，常常伴有胎盤植入，甚至穿透子宮肌層至附近臟器，在手術過程中易導致產婦短期內大量出血，還包括周圍臟器損傷，以至于凝血功能障礙而出現彌散性血管內凝血從而引起母嬰死亡等嚴重并發癥。兇險型前置胎盤也是導致產后出血的常見原因[1]。以往由于我國的高剖宮產率，和人流的普遍性，導致近年來兇的險性前置胎盤發病率持續上漲，給孕婦及胎兒帶來成了較大的風險，同時合并胎盤植入時孕婦體內的絨毛組織可以向子宮基層生長，進入到子宮肌層，這樣可能在孕檢的時候由于雜亂胎盤的影響，導致超聲圖像受到影響，從而影響產前診斷的準確性，使得孕婦和胎兒的生命均處于危險的境地，從而導致較高的死亡率[2]。

根據本院的經驗，在現有技術的階段，只有多學科合作[3]，首先明確診斷，各個團隊科室集體，共同確定診治方案，才能更大幾率的挽救產婦和胎兒的生命。在術前明確胎盤的具體位置，是否伴有胎盤植入，植入的范圍有多大，是否累及子宮周邊組織，以及胎兒的生長情況，這些信息越是詳細精確越會給團隊帶來更好的診治方案的制定，從而改善孕產婦和新生兒的預后。

2 診斷方法

現在國內的診斷手段主要是超聲檢查和磁共振檢查，還有一些實驗室的數據也可以輔助診斷，但是影像學的判斷是最明確而且直觀的。

2.1 超聲檢查

超聲檢查在國內各個醫院都可以進行，但是根據檢查醫生的經驗情況，對于檢查結果的判讀存在一定的差異。根據我院經驗，最好是有高年資的影響學醫生進行圖像解讀，提高檢查結果的準確性。當遇到難以辨別的圖像時可以請其他醫院的相關科室協助會診。超聲檢查對孕婦和胎兒均無影響，而且可重復多次檢查，也是實時追蹤孕婦胎盤變化情況，及時了解胎兒的生長變化提供了很好的檢查手段[4]。這樣也有助于產科醫生合理的選擇終止妊娠的時機提供了可靠依據。而且超聲檢查來診斷兇險型前置胎盤伴胎盤植入的敏感性和特異性均比較高[5]。而且現在的超聲三維多普勒成像技術，更能幫助臨床醫生清楚子宮胎盤的位置，及其血管走行情況，為手術切口的入路提供了很好的理論基礎[6]。超聲檢查時孕價格不高，也是孕產婦和家屬可以接受的，更好的醫從性可以帶來更好的治療結果，這也為臨床工作的開展提供了便利。

2.2 MRI檢查

MRI檢查在現代醫學中應用廣泛，也為兇險型前置胎盤的雖然有研究分析結果表明，用MRI診斷胎盤植入的敏感度和特異度和超聲檢查相比較，差異并無統計學意義[7]。但是MRI對兇險型前置胎盤伴胎盤植入的一些肥胖，不能很好配合超聲檢查的孕婦來講提供了福音。MRI診斷復雜的胎盤植入的情況時更具有明確、清晰的優勢。在影像學醫生的解讀幫助下，產科醫生可以真正做到心中有數。在一些超聲不能明確的解剖關系上，MRI可以提供更準確的圖像。但是MRI檢查費用較高，而且也不能實時去追蹤孕婦及胎兒的變化情況，只能是輔助補充的檢查方法。

需要說明的是，只有術后的子宮病理檢查才是明確診斷的金標準。孕前任何輔助影像學檢查和實驗室檢查都只是提供給臨床醫生一些手術及其救治的方法，它們都不能百分百的明確或者排除兇險型前置胎盤伴胎盤植入的診斷。只是為了改善孕產婦和胎兒的預后，減少并發癥和死亡率提供幫助。運用好這些檢查手段，可以使得它們更好的服務于臨床，如果過分依賴它們，而沒有制定緊急應急預案，則會給臨床的救治帶來災難性的后果。

3 救治團隊成員

兇險型前置胎盤救治首先要在一個有著救治能力的綜合性醫院或者救治中心是最好的，要求有經驗年資均較高的婦產科醫生和麻醉科醫生作為主導，術前認真了解和解讀孕產婦的情況，共同協商救治方案，并且一定要制備應急預案預防一旦發生重大危急險情還可以向其他相關科室提出協助需求。同時，一定提前告知輸血科和介入放射科的同行手術開始的時間和需要的協助項目。輸血科一定要有充值的備血，特別是血漿和血小板、冷沉淀等血制品，如果備血不足建議提早向中心血庫申請備血，以免耽誤病情。對于一些病情特別危重的孕產婦，請介入放射科準備術中放置腹主動脈球囊，必要時行子宮動脈栓塞術[8]。對于新生兒則由新生兒科醫生負責，熟練掌握新生兒復蘇和新生兒插管技術的高年資有經驗的醫生來主持新生兒的搶救和后續治療方案。同時，根據產婦的病情，可能會在手術結束后送重癥監護室進一步治療，這就需要ICU的醫生給予大力的支持。為了防治手術過程中的以外情況，泌尿外科和普外科醫生最好也有準備人員。

只有一個團結高效的救治團隊才能最大程度地改善孕產婦和胎兒的預后，才能克服兇險型前置胎盤給醫生帶來的棘手醫學難題。必要時，請醫院相關部門協調科室之間的合作，為孕產婦及胎兒的救治開啟綠色通道。

4 術中的麻醉及體液管理

4.1 麻醉方式選擇

多種麻醉方式可應用于兇險型前置胎盤的剖宮產手術。選擇依據有：首先，根據孕婦的病情和胎兒的情況;其次，要根據手術方式和可能的手術范圍;再次，根據麻醉醫生本身的經驗和技術水平;最后，以上三條都允許的情況下，孕婦自身的意愿也可以作為一個參考項目。現在正常情況剖宮產大多選擇椎管內阻滯的麻醉方法。雖然有的醫院選擇硬膜外麻醉方法，有的是蛛網膜下腔麻醉方法，但是在兇險型前置胎盤的孕婦麻醉選擇上還是推薦全身麻醉，要有經驗的高年資麻醉醫生主持麻醉。主要因為：1）產婦病情危重，如果術中出現大出血可能會采用介入放射的手術手段進行輔助治療止血，這就要進行全身的肝素化，可能導致硬膜外出血，或者硬膜外導管不能及時拔出，而帶來硬膜外感染的可能。2）產婦大出血雖然補充了血制品，但是出現凝血功能異常的可能性增加，導致了椎管內麻醉的風險增加。3）如果手術方式變化，或者手術過程中改變了手術范圍，椎管內麻醉可能導致阻滯不全，帶來孕產婦的痛苦。4）手術過程中修改麻醉方案也是一種方法，但是對于危重產婦，建議在最初的救治方案制定時就要考慮清楚麻醉方法選擇的利弊，減少手術過程中更改麻醉方法的可能性。

在全身麻醉的過程中，要充分考慮到孕婦氣管插管可能存在的困難。首先，孕婦生理改變，激素水平變化，均按照飽胃處理，麻醉誘導時一定要防止反流誤吸的發生，做好一切應對準備。其次，孕婦大多未用術前針，分泌物較多，喉鏡置入時方向掌握困難，容易滑脫。再次，由于孕期子宮增大，膈肌上抬，導致功能殘氣量下降，孕婦氧儲備下降，給麻醉醫生的插管時間變短。最后，由于孕期激素變化帶來的改變，很多孕婦體重較之前增加，舌體相對變大，可能托下頜時出現面罩通氣困難。所以一定要有經驗的麻醉醫生進行氣管插管的操作，做好困難氣道的準備。

根據本院最近幾年的救治經驗，全身麻醉最為可靠，為麻醉醫生及產婦贏得了相對安全范圍更大的救治空間。特別是現在手術過程中會放置腹主動脈球囊的時候，需要全身肝素化，為椎管內麻醉增加了一層不穩定因素，而全身麻醉就沒有這方面的擔憂。

4.2 術中麻醉監測

常規行橈動脈穿刺置管做有創動脈血壓監測，如果條件允許，再加足背動脈做有創監測，方便再主動脈阻斷開放的時候觀察下肢的血壓及血運情況[8]。根據需要及時行動脈血氣來監測患者的電解質及酸堿情況，有條件的醫院可以行血栓彈力圖（TEG）指導血制品的輸注，從而早期糾正凝血功能。術中應密切關注體溫及麻醉深度監測，以及尿量、瞳孔等。術前放置三通導尿管，即可以及時觀察尿量又可以備術中行膀胱灌注檢測膀胱是否受損用。在大量失血補充血制品后，密切關注凝血功能時當務之急。血栓彈力圖能夠快速準確地反應實時產婦的凝血功能的變化，特別時快速的血栓彈力監測，只要15min就可以有監測結果，能夠靈敏的反應術中有活動性出血的凝血狀況，可以為更早的指導血液制品的輸注，從而節約血制品的使用，也改善了孕產婦的預后。

在必要時可以開放中心靜脈進行輸液和輸注血管活性藥物，并且可以監測中心靜脈壓，指導術中液體及血制品輸注。同時為后續的進一步治療提供了可靠的靜脈通路。體溫的檢測也是重點，由于大量液體及血制品的輸入，產婦很可能出現低體溫的情況，術前鋪設保溫毯，術中使用輸液加溫儀，并且保證室溫事宜，是保證患者體溫正常的前提條件。

4.3 術中液體管理

對麻醉醫生來說，兇險型前置胎盤液體管理是手術期間的重點和難點。主要矛盾表現在：1）兇險型前置胎盤手術中出血時間集中，往往在幾分鐘內大量出血[9]。但是由于孕期生理病理的改變，孕婦本身就存在高血容量，相對貧血的狀態，術前過多的補充液體，擔心肺水腫的發生，液體量不足，大出血后生命體征極其不穩定，影響全身重要器官的灌注。2）胎兒娩出后，子宮收縮良好則有大量血液返回體循環，給產婦的心臟功能帶來了考驗;如果子宮收縮不良，則出血增加，體循環的血容量驟減，此時沒有足夠的血制品則導致嚴重的不良預后。3）大量出血后及時輸注了血制品，但是由于機體的復雜性，凝血功能可能出現異常，嚴重者進一步發生DIC，這給臨床麻醉醫生帶來了巨大的挑戰。

以往的手術過程中處理產科嚴重且難以控制的產后大出血的主要手段為子宮切除術，但切除子宮意味著遠不能生育，而且可能影響卵巢的內分泌功能，讓產婦在心理和生理上都難以接受。因此，充分的術前備血，并制定輸血預案為手術爭取時間對于產婦的轉歸顯得極為重要。

為了做好應對術中各種危急情況的發生，術前應常規建立兩條大的外周靜脈通路以便術中快速輸血輸液。必要時行中心靜脈壓監測指導輸血輸液，也方便輸注血管活性藥。術前適當補充晶體和膠體這樣既可以維持循環穩定，又可以保證重要臟器的灌注壓。當急速大量出血導致低血容量時，利用開放的靜脈通路適當補充血制品，注意血制品中紅細胞和血漿以及血小板、冷沉淀的綜合應用[10]，必要時可以應用凝血因子。在具備自體血液回收條件的救治中心，可合理運用術中血液回收技術。提醒產科醫生要根據情況，合理選擇介入治療的時機，借助介入手段如子宮動脈栓塞來減少出血，提高產婦的預后情況。

兇險型前置胎盤的產婦術中出血多，備血是一個必須周全考慮的問題，根據我院的經驗，兇險型前置胎盤不伴有胎盤置入的產婦，備紅細胞10u，血漿1000ml，備1個治療量的血小板。而對于兇險型前置胎盤伴植入，但是植入范圍小的孕產婦備紅細胞20u，血漿2000ml，備2個治療量的血小板，及冷沉淀10u，同時備好血液回收機，并且剖宮產術前做好腹主動脈球囊的放置。在復雜的兇險型前置胎盤伴范圍較大的胎盤植入，甚至侵犯膀胱的孕產婦，備紅細胞25u，血漿4000ml，備2個治療量的血小板，冷沉淀15u，同時備好血液回收機，凝血因子藥品，術前做好腹主動脈球囊的放置外，亦做好子宮動脈栓塞的準備。在準備充分的條件下，根據手術和病情的進展以及術中血氣結果分次取用血制品，不可過分預估出血量輸入過多不必要的血制品。同時，由于產科剖宮產的特殊病情，防治產婦術后子宮出血，建議出室患者的血紅蛋白最好在10g/L以上[11]。

手術結束后根據患者病情需要，可以送ICU進一步治療，要與ICU內醫生嚴格交班，特別是最后的動脈血氣結果，還有術中的出入量，有血管活性藥物的要交代還藥物配比濃度和維持劑量。無論病情輕重的患者，第二天的術后隨訪一定要詳細仔細，為臨床積累經驗的最佳辦法及時術后隨訪。

總結，麻醉醫生對兇險型前置胎盤必須重視圍術期的管理，充分做好準備，與其他協作科室達成一致意見，做好應急預案[12]，隨時應對各種緊急情況，提高診治水平，對于降低孕產婦死亡率，改善遠期預后有重要意義。

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