宮頸擴張球囊用于瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產的臨床觀察

劉艷琛，駱秀珍，鐘桂芬

佛山市順德區婦幼保健院 產科(廣東 佛山 528300)

瘢痕子宮是指有過剖宮產術或子宮手術史的子宮，據報道剖宮產率逐漸升高個別地區剖宮產率可達80%以上[1]，瘢痕子宮對女性再次妊娠、產婦分娩有較大影響[2]。尤其對瘢痕子宮且無陰道分娩史孕婦，在足月妊娠陰道試產時因產程過長、胎兒窘迫、產婦不能耐受分娩痛等中轉剖宮產案例逐漸增多[3]。臨床資料顯示，瘢痕子宮孕婦再次足月妊娠經陰道分娩會提高、產褥感染發生、子宮破裂的風險，瘢痕子宮本身也是一種產科高危因素[4]。隨著我國二孩政策的放開，探討改善瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產優化方案是當前臨床亟待解決的醫學難題。

隨著產前診斷水平的改善提升，剖宮產手術、術后護理等水平不斷提高，使子宮瘢痕愈合良好，已有研究證實宮頸成熟是降低剖宮產率及提高陰道試產成功率的關鍵環節[5]。文獻報道了宮頸擴張球囊用于足月妊娠可明顯促進宮頸成熟，且安全性好[6]。本研究探討了宮頸擴張球囊用于瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產的效果，為瘢痕子宮足月妊娠陰道試產提供更多可借鑒資料。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2018年2月本院收治剖宮產術后再孕的足月妊娠68例，將所有孕婦按數字表法隨機分為對照組34例和觀察組34例。對照組：年齡23～39歲，平均(32.17±3.65)歲；孕周：37～41周，平均(38.21±4.03)周；距上次剖宮產：2～5年，平均(3.14±0.33)年。觀察組：年齡23～38歲，平均(32.04±3.61)歲；孕周：37～41周，平均(38.55±4.09)周；距上次剖宮產：2～6年，平均(3.23±0.34)年。兩組孕婦上述臨床基線資料比較無統計學意義(P>0.05)。本研究獲本院醫學倫理委員會審查批準。

1.2納入標準 ①僅1次子宮下段橫切口剖宮產史，術后子宮瘢痕愈合良好，產前超聲檢查子宮下段無瘢痕缺陷。②未臨產，宮頸 Bishop評分<6分。③無再次子宮損傷史。④不存在前次剖宮產指征，且未出現新剖宮產指征。⑤胎膜完整、胎兒估重<3500g。⑥單胎頭位。⑦放置宮頸擴張球囊前胎監未出現應激試驗反應性。

1.3排除標準 ①B族鏈球菌檢測陽性。②前置胎盤、胎盤早剝以及胎位異常等。③雙胎及多胎妊娠。④伴妊娠高血壓、糖尿病等疾病者。⑤合并嚴重感染者。

1.4治療方法 對照組：采取縮宮素靜脈滴注干預。2.5IU縮宮素加入500mL林格氏液靜脈滴注，開始滴速為4滴/min，30min未見規律宮縮可逐漸上調，每次上調4滴/min，最大滴速≤48滴/min，每日靜脈滴注8h，每日用量≤7.5IU；第2d行宮頸Bishop評分，若未臨產但宮頸Bishop評分≥6分，先露位于S3及以下，行人工破膜，若1h后無規律宮縮，采取0.5%縮宮素靜脈滴注誘發有效宮縮及監視產程；若宮頸Bishop評分≥6分，先露高于S3，0.5%縮宮素靜脈滴注，先露下降后行人工破膜；對宮頸仍未成熟者繼續靜脈滴注縮宮素，最多可靜脈滴注3d，3d內無有效宮縮視為引產失敗。

觀察組：采用宮腔置入宮頸擴張球囊后24h未臨產靜脈滴注縮宮素。患者膀胱排空后取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，使用窺陰器擴張陰道及宮頸鉗牽引宮頸，夾住球囊導管遠端慢慢插入宮頸，球囊通過宮頸內口后向子宮球囊注入0.9%氯化鈉溶液150 mL，使其緊貼宮頸內口，移出窺陰器，監測胎心變化、孕婦有無不適等，將導管近端用膠布固定于孕婦大腿內側；囑孕婦平臥2h，自動進入產程；對球囊留置時間<24h，出現規律宮縮及宮口開大，水囊自然脫落，宮縮良好者胎膜可發生自發性破裂，若胎膜一直處于完整則行人工破膜，監測產程；球囊留置時間達到24h宮縮不規則或無宮縮，水囊仍未自行脫出，取出球囊行宮頸Bishop評分；再行縮宮素靜脈滴注(與對照組相同)。

1.5觀察指標 ①兩組分娩方式：記錄兩組最終分娩方式。②兩組妊娠結局：記錄兩組孕婦新生兒出生即刻 Apgar 評分、新生兒出生體質量(BMI)、產后出血量(產后2h內)。③兩組臨床療效標準：參照《COOK水囊在瘢痕子宮足月妊娠陰道分娩中的應用》[7]標準并結合實施引產12h宮頸 Bishop 評分評定。顯效：實施引產12h宮頸 Bishop 評分≥3分。有效：實施引產12h宮頸 Bishop 評分2～3分。無效：實施引產12h宮頸 Bishop 評分<2分。總有效率=(顯效+ 有效)例數/總例數×100%。

1.6統計學方法 采取SPSS 18.0軟件包統計本研究數據，計量資料用描述，行t檢驗處理；χ2檢驗分析計數資料；P<0.05提示了比較差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組分娩方式比較 觀察組34例中陰道分娩25例(73.53%)，高于對照組16例，差異有統計學意義(47.06%)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組分娩方式比較

2.2兩組妊娠結局比較 兩組孕婦在新生兒出生即刻 Apgar 評分、新生兒出生體質量、產后出血量(產后2h內)方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組妊娠結局比較

注：與對照組比較aP>0.05。

2.3兩組臨床療效比較 觀察組孕婦的總有效率為85.29%，高于對照組(58.82%)，差異有統計學意義(χ2=4.675，P=0.031)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

3.1宮頸擴張球囊有利于瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產 瘢痕子宮再次妊娠孕婦在分娩過程中常發生產后出血、子宮破裂等癥，嚴重時可危及母嬰生命[8]。剖宮產術后子宮瘢痕形成是剖宮產的指征之一，對預防瘢痕子宮破裂起到較好效果，但也影響了瘢痕子宮孕婦再次妊娠行陰道試產的選擇[8]。同時臨床研究報道瘢痕子宮再次妊娠陰道試產失敗轉剖宮產，孕婦術后感染等并發癥的發生率明顯高于直接剖宮產，使我國現階段二次剖宮產率處于居高狀態[9]。近年研究證實，瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦如果前次剖宮產指征已不復存在，且未見新剖宮產指征時可進行陰道試產[10]。據報道我國瘢痕子宮陰道試產成功率為35%～92%，國外瘢痕子宮陰道分娩成功率為87%～92.2%，顯著高于國內相關研究報道[9,11]。研究表明[12]，對瘢痕子宮再次足月妊娠具備陰道試產條件孕婦，進行產前健康宣教使其從心理接受陰道試產，產程中應用超聲監測子宮下段瘢痕情況、丈夫參與消除產婦緊張情緒以及應用間苯三酚，適當地利用助產技術，降低瘢痕子宮因素導致的剖宮產選擇率，可提高了陰道試產的成功率。然而，上述干預條件較為復雜且存在不確定性，對不同的瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦是否起到相同的作用有待驗證。宮頸擴張球囊通過對宮頸內外口持續、機械的壓迫，促進宮頸擴張，分離蛻膜，以軟化宮頸，促進宮頸成熟、誘發宮縮[13]。同時宮頸擴張球囊也可促進宮頸局部內源性前列腺素合成、分泌，使宮頸軟化成熟[14]。Lalitkumar 等[15]報道了使用球囊干預瘢痕子宮再次妊娠孕婦可明顯促進宮頸成熟，統計陰道分娩成功率為 53.7%。本組中，觀察組孕婦的總有效率為85.29%，高于對照組(58.82%)，差異有統計學意義(χ2=4.675，P=0.031)。兩組總有效率大于50%，與既往研究報道基本一致[16]。同時，觀察組34例中陰道分娩25例(73.53%)，高于對照組16例(47.06%)，差異有統計學意義，提示了宮頸擴張球囊用于瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產可顯著提高陰道分娩率。與上述國外報道在概率上存在差異，可能與國內為孕婦具體體質、產前條件不同等有關。

3.2宮頸擴張球囊用于瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產可改善妊娠結局 近來隨著對重復剖宮產近遠期并發癥如產后大出血、膀胱及輸尿管等盆腹腔臟器損傷、術后感染、下肢靜脈栓塞等的深入認識，以及對剖宮產術后再次陰道分娩安全性及有效性的證實，有剖宮產術后陰道試產意愿的孕婦逐漸增多。本組研究中，通過對比兩組孕婦妊娠結局發現：在新生兒出生即刻 Apgar 評分、新生兒出生體質量、產后出血量(產后2h內)方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示了宮頸擴張球囊引產較常規條件下在孕婦產程、新生兒結局方面不會產生其他或更多的不良影響，也不會增加產后出血發生。進一步印證了宮頸擴張球囊用于瘢痕子宮引產是安全有效的觀點。

綜上所述，宮頸擴張球囊用于瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產，可提高陰道分娩率，效果更佳。