CEUS評估不同大小BI-RADS 4類乳腺病灶惡性風險

呂文豪，聶 芳，朱陽陽，張雪云，許愛玲，汪延芳

(蘭州大學第二醫院超聲科，甘肅 蘭州 730030)

乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)分類在乳腺病變的診斷中發揮重要作用，但對BI-RADS 4類乳腺病灶良惡性的鑒別診斷仍存在局限性[1]。已有研究[2-3]表明CEUS可以提高乳腺良惡性病變的診斷效能。TNM分期可以指導乳腺惡性病變的臨床治療，且與術后復發風險相關[4]。病灶大小是TNM分期中極其重要的影響因素，故根據乳腺病灶大小進行分組研究其CEUS特征十分必要。本研究探討CEUS對不同大小BI-RADS 4類乳腺病灶惡性風險的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月—2018年11月于我院收治的183例乳腺占位性病變患者的臨床資料，均接受乳腺二維超聲(ultrasound， US)及CEUS檢查，US示BI-RADS 4類病灶，且均獲手術或粗針活檢病理結果，檢查前未經任何藥物及手術治療，病灶均單發，最大徑≤4 cm。納入患者均為女性，年齡19～78歲，平均(43.3±12.2)歲，中位年齡45歲，US示病灶平均直徑(1.74±0.94)cm。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22型彩色超聲診斷儀，5～12 MHz、3～9 MHz線陣探頭，行US及CEUS檢查，造影劑為SonoVue。US檢查后選取最大切面或血管最豐富切面行CEUS檢查，病灶周邊留取正常腺體作對比。進行CEUS檢查時，囑患者平靜呼吸，保持探頭與病灶相對固定，以避免因呼吸運動對時間-強度曲線的影響。進入實時諧波造影模式，經肘靜脈團注 4.8 ml造影劑后快速推注5 ml生理鹽水。以選取的切面對病灶進行觀察，同時計時并存儲3 min圖像。CEUS檢查均由同一名有經驗的醫師操作。

由2名工作10年以上的超聲科醫師采用盲法分析聲像圖，意見不同時經協商達成一致。回放圖像，選取病灶達峰強度時的圖像，以病灶增強區域的邊緣與周圍正常組織增強程度分界最明顯處，判定病灶的外形是否規則，分界是否清楚，觀察病灶增強是否均勻，滋養血管是否可見；測量病灶增強區域的最大徑線，每個病灶各徑線測量3次取平均值，CEUS最大直徑較US最大直徑>3 mm為增強區域擴大。使用QLab軟件對病灶進行時間-強度曲線分析，將病灶(ROI 1)和正常乳腺腺體(ROI 2)ROI的擬合曲線參數進行對比(圖1)，若病灶呈不均勻增強，則選取增強最明顯區域作為病灶的ROI，獲得半定量參數：①達峰時間(time to peak， TOP)，TOPROI 1TPHROI 2為晚退；③達峰強度(peak intensity， PI)，PIROI 1>PIROI 2為高增強，PIROI 1≤PIROI 2為等或低增強。CEUS觀察指標：①增強程度，高增強/低或等增強；②增強形態，規則/不規則；③增強邊界，清/不清；④增強均勻性，均勻/不均勻；⑤灌注模式，向心性增強/非向心性(離心性或彌漫性增強)；⑥滋養血管，可見/不可見；⑦增強范圍擴大，有/無；⑧初始增強速度，快進/同或慢進；⑨消退速度，晚退/等或早消退。

圖1 BI-RADS 4類乳腺病灶CEUS聲像圖 ROI 1(紅色，病灶)，ROI 2(黃色，正常腺體)

1.3 統計學分析 采用SPSS 23.0統計分析軟件。采用χ2檢驗或Fisher確切概率法比較良惡性病灶CEUS特征差異；采用二元Logistic回歸分析觀察惡性病灶的獨立相關因素，并建立回歸模型。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

183例患者中惡性68例，包括非特殊型浸潤性導管癌60例、導管內原位癌4例、乳頭狀癌2例、多形性癌1例、非霍奇金淋巴瘤1例；良性115例，包括導管內乳頭狀瘤7例、纖維腺瘤52例、乳腺炎10例、乳腺腺病29例、脂肪壞死5例、腺病瘤5例、大汗腺化生7例。

2.1 不同大小的BI-RADS 4類乳腺良惡性病灶CEUS特征比較 ①直徑≤2 cm病灶(圖2)：良惡性病灶的增強形態、增強程度、增強均勻性、灌注模式、滋養血管、增強范圍擴大及初始增強速度、消退速度差異均有統計學意義(P均<0.05)，增強邊界差異無統計學意義(P>0.05)，見表1；②直徑>2 cm病灶(圖3)：良惡性病灶的增強形態、灌注模式、滋養血管、增強范圍擴大及初始增強速度差異均有統計學意義(P均<0.05)，增強邊界、增強程度、增強均勻性、消退速度差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

2.2 二元Logistic回歸分析結果

2.2.1 直徑≤2 cm病灶 二元Logistic回歸分析篩選出增強范圍擴大(X1)、有滋養血管(X2)與BI-RADS 4類乳腺惡性病灶獨立相關，且增強范圍擴大的相對危險度(odds ratio， OR)值即EXP(B)值>有引流滋養血管(表2)。回歸方程為：Z=-8.442+5.278X1+4.131X2，該回歸方程預測BI-RADS 4類直徑≤2 cm乳腺病灶良惡性的準確率分別為99.7%、96.9%，整體準確率為97.5%。

表1 CEUS在直徑≤2 cm及>2 cm的BI-RADS 4類乳腺良惡性病灶中的特征比較(例)

注：直徑>2 cm良惡性病灶增強程度比較采用Fisher確切概率法

圖2 患者女，57歲，BI-RADS 4類直徑≤2 cm乳腺惡性病變 A.US示右乳9點方向見大小約1.74 cm×1.18 cm低回聲病灶； B. CEUS見滋養血管(△)； D.病理示浸潤性導管癌，Ⅱ級(HE，×40)

圖3 患者女，62歲，BI-RADS 4類直徑>2 cm乳腺惡性病變 A. US示右乳10點方向大小約2.42 cm×1.86 cm低回聲病灶； B.CEUS見滋養血管(△)；D.病理示浸潤性導管癌，Ⅱ級(HE，×50)

表2 BI-RADS 4類直徑≤2 cm乳腺惡性病灶危險因素的二元Logistic回歸分析

2.2.2 直徑>2 cm病灶 二元Logistic回歸分析篩出有滋養血管(X1)、灌注模式呈向心性(X2)、增強范圍擴大(X3)與BI-RADS 4類乳腺惡性病灶獨立相關，且OR值從大到小為有滋養血管>灌注模式呈向心性>增強范圍擴大(表3)。回歸方程為：Z=-4.912+4.082X1+2.646X2+2.959X3，其預測BI-RADS 4類直徑>2 cm乳腺病灶良惡性的準確率分別為74.1%、94.3%，整體準確率為85.7%。

表3 BI-RADS 4類直徑>2 cm乳腺惡性病灶危險因素二元Logistic回歸分析

3 討論

CEUS可以顯示US無法顯示的微小血管，評估乳腺病灶的血管分布及血流灌注情況，進而為乳腺病灶的良惡性鑒別提供更多信息[5-6]。然而不同學者[7-9]提出能夠用于診斷乳腺病灶良惡性的CEUS特征不盡相同。

雖然已有對BI-RADS 4類乳腺病灶CEUS特征的研究[10]，但目前仍未有對病灶大小進行分組的對比研究。乳腺癌TNM分期中以2 cm作為TI和T2期的界值，故腫塊的大小影響其分期，本研究以2 cm為界值探討不同大小BI-RADS 4類乳腺病灶的CEUS特征是否存在差異，為其鑒別診斷提供參考。

本研究結果顯示不同大小的BI-RADS 4類乳腺病灶良惡性CEUS特征存在差異。直徑≤2 cm良惡性病灶的CEUS增強形態、增強程度、增強均勻性、灌注模式、滋養血管、增強范圍以及初始增強速度、消退速度均存在差異，增強邊界無明顯差異；直徑>2 cm良惡性病灶的增強形態、灌注模式、滋養血管、增強范圍以及初始增強速度存在差異，增強邊界、增強程度、增強均勻性、消退速度均無顯著差異；與鄧椀月等[11]研究結果基本相符。出現上組結果的原因可能為新生成的腫瘤微血管與正常毛細血管有很大不同，新生血管通透性較高、形狀不規則、管徑大小不一，導致病灶灌注模式不同，表現出高增強及快速增強的特征[8]。此外，癌細胞可分泌大量血管內皮生長因子及各種趨化因子，作用于腫瘤周圍的炎性細胞及細胞基質，形成腫瘤微環境，促使腫瘤周邊新生血管生成，有利于癌細胞不斷向周圍浸潤生長[12]，在CEUS上表現為增強形態不規則、呈向心性灌注、增強范圍擴大及周圍可見滋養血管的征象。同時，惡性病灶生長迅速，病灶內部的血液供應不足而導致部分病灶壞死，出現不均勻增強的現象。但在直徑>2 cm的良性病灶中，由于部分病灶的血供也較豐富導致腫塊生長較快、體積較大，當病灶體積較大時病灶內部容易出現玻璃樣變、出血性梗死及鈣化等改變，在US中被歸為BI-RADS 4類，在CEUS中表現為與惡性病灶相似的高增強、不均勻增強及晚消退的特征。進一步將本研究中以上具有統計學意義的CEUS特征進行二元Logistic回歸分析，結果顯示直徑≤2 cm的惡性病灶與增強區域擴大、有滋養血管獨立相關，直徑>2 cm者的獨立相關因素為有滋養血管、灌注模式呈向心性、增強范圍擴大；與羅佳等[7]認為增強邊界也是預測惡性病灶的獨立危險因素略有不同。雖然常見的纖維腺瘤在CEUS模式下增強邊界清，但本研究中納入的BI-RADS 4類病灶中纖維腺瘤大部分形態不規則，包膜不完整，周邊伴有大汗腺化生及腺管囊性擴張等乳腺增生改變，CEUS中呈現整體高增強，但增強邊緣與周圍正常乳腺組織表現為同樣的增強程度，遂分界不清。而惡性病灶中多數為浸潤性乳腺癌，病灶周圍常伴有新生血管及滋養血管，組織學中微血管密度高，在CEUS中表現為較周圍正常乳腺組織更高的增強程度[13]，故CEUS模式下病灶增強區域分界清。在直徑>2 cm病灶中灌注方式呈向心性是惡性病灶的特征性表現，而直徑>2 cm者無此特異性，這可能是因為直徑較大的病灶異質性更高，造影劑充填整個病灶的時間更長，灌注模式更為典型，相對小病灶的診斷價值更高。另外，回歸方程對BI-RADS 4類乳腺病灶良惡性及整體診斷準確性的預測顯示CEUS對直徑≤2 cm的病灶診斷效能更高。

本研究尚存在不足之處：①樣本量尚少，對研究結果可能存在一定的影響；②主要納入了定性分析指標，對定量分析指標納入較少，故在今后研究中本課題組將對病灶的始增時間、達峰時間等CEUS定量特征進一步分析。

總之，CEUS對BI-RADS 4類不同大小乳腺病灶的惡性風險評估均有重要意義，尤其對直徑≤2 cm的病灶診斷效能更高。