阿托伐他汀類藥物預防冠狀動脈造影/經皮冠狀動脈介入治療對比劑腎病：薈萃分析

殷 瑩，胡菊萍

（江漢大學，湖北 武漢 430056）

造影劑所引起的相關急性腎功能損傷,臨床上定義為造影劑腎病,被認為與醫院獲得性腎功能損傷及死亡率具有明顯相關性[1]。近年,越來越多的心內科介入醫生開始關注介入術后腎功能損傷,然而相關在腎損傷的病理學研究方面卻存在一定爭議。一些研究顯示腎臟受損過程中氧化應激、炎癥、腎臟血流動力學改變及造影劑直接引起管狀細胞損傷相互作用[2]。其他機制包括血管收縮因子引起遲發性造影劑腎臟細胞受損導致氧化應激損傷和腎小管重吸收造影劑導致腎小管直接損傷[3-4]。

因他汀類藥物具有調脂作用,因而常被用于治療心血管相關疾病。隨著對他汀類研究的不斷深入,越來越多研究發現他汀類藥物還具有抗炎、抗氧化和改善內皮功能等作用[5]。目前有些研究發現短期使用他汀類藥物可以預防性降低CIN發病率,但有些研究結果卻與之相反[6]。

本研究主要使用Meta分析的方法,對此類相關研究結果進行綜合系統評價,探討研究經皮冠狀動脈介入(PCI)或冠狀動脈造影(CAG)強化阿托伐他汀與預防造影劑腎病相關性,來對這一結論的爭議性進行分析。

1 資料與方法

1.1 納入標準

所納入研究試驗組為阿托伐他汀,對照組為安慰劑,均為隨機對照試驗；檢索文獻研究終點為造影劑腎病發生率；納入研究患者接受了冠狀動脈造影和/或經皮冠狀動脈介入治療術；僅納入英文文獻。

排除標準：同時使用其他他汀類藥物預防性治療；研究終點未用CIN發病率作為療效評價指標；僅抽象的，缺乏全文文獻等，不能獲得足夠的原始數據的文獻；重復出版和報告。

1.2 檢索

策略系統性檢索2017年12月之前公開發表的文獻,在Cochrane library、PubMED、Embase、CBM等數據庫中檢索數據, 以“造影劑腎病”“阿托伐他汀”等為檢索關鍵詞進行檢索。閱讀文獻的參考文獻,必要時進行擴大檢索,納入符合納入標準文獻。

1.3 質量評估

所選擇的文獻的質量是使用紐卡斯爾渥太華量表評價[7]。數據提取即是對文獻中的每個評價指標進行評價。滿足1項予以1分。如果所有所選文獻的8個指標都滿足，給予9分；如果獲得6點以上，質量被認為是好的。

1.4 資料提取

由2名研究員對數據進行搜集,有分歧時進行討論,必要時第三方參與討論解決。所提取的數據主要包括：（1）一般信息：標題，作者，發布日期和文獻來源；（2）文獻中的方法的信息；（3）研究特征：各組患者的基本數據；（4）成果指標。高劑量阿托伐他汀定義為每天至少80mg;低劑量阿托伐他汀定義為每天少于8 0mg。

1.5 統計學方法

本文采用Cochrane協作網提供的RevMan5.3軟件進行統計。計數資料采用比值比(OR)為效應量,各效應量均以95%CI表示。各納入研究結果間的異質性采用I2檢驗[8],若無統計學異質性（P＞0.1,I2＜50%）,采用固定效應模型;若有統計學異質性（P＞0.1,I2＞50%）,需分析異質性來源,確定是否能采用隨機效應模型[9]。

2 結 果

2.1 入選文獻質量評價

根據文獻入選和排除標準，348篇相關文章可以檢索到，閱讀的問題和摘要的閱讀，331篇不符合納入標準被排除在外，和17篇最初包括在內。閱讀全文后，其中6不符合納入標準。最后，11篇文章被包括在本研究[10-20]，并且所選擇的文獻的質量得分均高于6分。見表1，且搜索過程在圖1中示出。

表1 所納入文獻質量表

圖1 檢索流程圖

2.2 阿托伐他汀與經皮冠狀動脈介入（PCI）或冠狀動脈造影（CAG）造影劑腎病相關性

共納入11篇研究文獻（圖2）,結果顯與對照組相比,強化阿托伐他汀顯著降低CIN發病率共納入11篇研究文獻（圖2），結果顯與對照組相比，強化阿托伐他汀顯著降低CIN發病，差異有統計學意義（OR=0.45,95%CI=0.34-0.61,P＜0.00001）。

圖2 強化阿托伐他汀顯著降低CIN發病

2.3 高劑量阿托伐他汀與經皮冠狀動脈介入（PCI）或冠狀動脈造影（CAG）造影劑腎病相關性

高劑量阿托伐他汀與對照組相比,其亞組分析也具有統計學意義（OR=0.44,95%CI=0.24-0.81,P=0.009），顯著降低CIN發病率（圖3）。

圖3 高劑量阿托伐他汀顯著降低CIN病毒

3 討 論

造影劑腎病(CIN)是冠狀動脈介入治療常見術后并發癥,會導致死亡率、心血管事件的發生率、院內獲得性腎衰竭的風險增加,住院時間延長[21]。因此,預防CIN的發生可以提高臨床療效的獲益。

盡管許多藥物被用來預防PCI術后CIN發生,但是預防CIN最有效的治療方式仍未達成共識[22-24]。CIN的發病機制具有多樣性,其中氧化應激是造影劑腎病的重要發病機制之一,目前多項研究表明造影劑腎病的發生發展可能與使用造影劑后的氧化應激增強有關,氧化應激增強可使氧自由基過量產生,從而引起內皮細胞損害,進一步造成腎小管細胞的損傷甚至細胞壞死。此外，腎血液動力學的改變和腎髓質缺氧，腎小管損害，腎小管阻塞及腎小管上皮細胞的凋亡也是CIN的重要原因[25]。

本研究納入近年高質量RCT,進行meta詢證分析,研究發現強化阿托伐他汀顯著降低經皮冠狀動脈介入（PCI）或冠狀動脈造影（CAG）CIN發病風險,尤其對于使用高劑量阿托伐他汀預防性治療,效果更顯著。

本研究存在一定局限性：測試人群，病理特點，造影劑類型和給藥方案的異質性的分布可能影響結果的分析；各個研究納入患者基礎腎臟功能有差異,導致CIN的發病率有偏差；僅納入英文文獻,可能潛在增大發表偏移。

綜上所述,與安慰劑對照組對比,強化阿托伐他汀治療能顯著降低冠狀動脈造影（CAG）或經皮冠狀動脈介入（PCI）CIN發病風險。由于納入文獻存在一定的異質性,尚需更多研究為臨床決策提供更多詢證醫學證據。與此同時，對CIN的發病機制研究，篩選出高危人群，早期臨床干預，提高臨床療效，降低死亡風險，還需要更多的研究去證實。