深化醫改背景下公立醫院內部控制優化研究

董俏梅

摘要：隨著國家醫療改革不斷深入，國務院和相關部委相繼出臺關于建立現代醫院管理制度的指導意見及開展相應試點工作的通知。內部控制體系作為公立醫院現代管理制度建設的重要組成部分，在促進公立醫院實現社會效益與運行效率的有機統一、切實推進醫院治理體系和管理能力現代化的過程中必將發揮更重要作用。文章介紹了公立醫院內部控制體系的主要內容與現實意義，分析了目前存在的主要問題，并提出優化措施，以期對公立醫院內控體系的持續改進有所借鑒。

關鍵詞：醫療改革;公立醫院;內部控制

當前，公立醫院的改革進入深水區，國務院發布的《建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發[2017]67號）中明確指出到2020年，要基本形成公立醫院運行和治理新機制，基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度。自2014年起，公立醫院按照財政部要求開始進行系統的內部控制體系建設，在促進醫院管理提升中發揮了重要作用。在當前建立現代醫院管理制度要求下，內部控制體系的重要性必將更加突顯，更有必要認真梳理當前醫院內控體系建設過程中的薄弱環節，結合實際情況采取改進措施。

一、公立醫院內部控制體系概述

公立醫院作為提供醫療服務的公益性事業單位，其內控體系建設的制度依據主要包括《行政事業單位內部控制規范（試行）》（財會[2012]21號）、《行政事業單位內部控制工作指引》、《財政部關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》（財會[2015]24號）和《行政事業單位內部控制報告管理制度（試行）》。

（一）公立醫院內部控制體系的主要內容

根據現有內部控制工作要求，內控體系的范圍基本均涵蓋了單位層面和業務層面經濟運行的全過程。公立醫院內部控制工作主要是在全面性、重要性、制衡性、適應性等原則指導下，對預算、收支、政府采購、資產管理、科研管理、服務外包、建設項目管理、合同管理等八大類業務的主要風險進行識別和評估，并通過不相容崗位相分離、內部授權審批、歸口管理、預算控制、財產保護、會計控制、單據控制、信息內部公開等主要控制方法，針對主要風險制定關鍵控制措施進行防范和控制，以達到有效防范舞弊和預防腐敗、合理保證經濟活動的合法合規、資產安全和使用有效、財務信息真實完整，提高公共醫療服務的效率和效果的目標。

（二）完善公立醫院內部控制體系的現實意義

公立醫院是我國醫療服務體系的主體，推進公立醫院改革是新醫改方案確定的重點改革內容之一，在醫改背景下，藥品加成取消、多元化辦醫、醫保支付方式的改變等舉措，都使公立醫院所面臨的宏觀和微觀環境發生了深刻的變化，要求公立醫院不斷強化管理精細化，切實擔負起在建立現代醫院管理制度過程中的引領帶動作用，在此背景下內控體系的完善和優化具有更加深遠的現實意義。首先，通過規范內部治理結構和權利運行規則，能有效防范腐敗并提高醫院的運行效率;其次，通過風險識別并針對關鍵環節制定控制措施，有助于提高運行中的風險防范能力;最后，通過加強以預算管理為主要抓手的財務會計管理以及成本核算管理，有助于提高資金資產的使用效率，在控制醫院運行成本的基礎上提高醫院競爭力，實現社會效益和運行效益的有機統一。

二、公立醫院現階段內控體系建設存在的主要問題

1. 內部控制體系建設的意識不強

內控體系建全并有效實施的重要條件是良好的內部控制環境，但很多醫院還存在重業務輕管理的現象，對內部控制的重要性認識不夠，對內控的主要工作內容和要求也理解不到位。同時，內控建設的全員參與程度也有待提高，一些醫院簡單地認為內控就是財務內控，是財務一個部門的事情，其他部門的參與度不高由于財務部門的專業局限性，限制了內部制度設計的整體科學性和可行性。

2. 醫院的內部職能機構的職權設置不合理

醫院的運營管理和效率改進主要由各職能部門按職責分工完成，職能部門權限設置不合理或職責不明確就可能造成職能交叉、缺失或過于集中，從而易造成相互推諉、控制盲區或舞弊風險加大等現象。同時，部分醫院對職能部門的定位更多地停留在服務職能而忽略了其管控職能，難以發揮其專業的管理推動和改進功能。

3. 內部控制制度體系還有待補充完善

現階段公立醫院對內控制度的梳理主要集中在預算、收支、政府采購、資產、建設項目、研發、服務外包、合同八大類業務層面，而對屬于單位層面的人力資源管理、醫院文化建設等還未建立完善的制度體系，相關管理制度的缺陷對于醫院的可持續的良性發展已經形成了明顯的制約。

4. 內部控制信息化程度不高

目前，內部控制的流程還沒有充分融入信息系統，很多控制活動還依賴人工完成，不僅效率低下而且容易因被操縱或誤判而難以起到實時控制的目標?；蛘唠m然有信息系統作支撐，但是不同系統采集到的數據無法實現集成和共享，信息的可用性大打折扣。

5. 內部控制的監督機制不健全

內控體系建立后得不到貫徹執行就難以發揮應有作用，目前雖已建立內部控制報告機制，但報告的形成基本還停留在自我評價階段，有些醫院自我評價由制定和執行制度的職能部門自行完成，或者雖然由獨立的紀檢審計部門完成，但是由于缺乏必要的專業能力、完善的評價指標和工作流程，內控體系得不到獨立客觀的評價，進而也難以進行必要的持續改善。

三、優化公立醫院內部控制體系的對策建議

1. 提高內控體系建設意識與全員參與度

內控體系是包括單位和業務兩個層面的系統性工程，公立醫院應當充分認識內控建設的重要性和系統性，必須成立內控工作領導組織機構。財務部門可以作為牽頭部門組織協調內部控制工作，各個職能部門應當按照職責分工對照相應業務板塊風險評估要點，結合醫院實際情況最大限度動員專業人員對管理活動的流程進行梳理與再造，制定各環節的關鍵控制措施，在內控規范要求的控制原則的要求下，建立規范可行的內控制度。在內控建設過程中還應該加強內部控制參與人員的素質提升，注重對參與人員內控知識和工作方法的培訓，如風險識別、關鍵控制點部署、流程圖繪制、評價方法及流程等，加強提高內控建設的科學性、規范性和工作效率。

2. 建立權責清晰、分工合理的職能部門架構

在重點關注合理性和運行高效性的基礎上梳理內部機構設置，發現設置和運行中存在職能缺失、交叉或運行效率低下的，應當及時予以調整。根據調整后的職責權限由職能部門重新梳理管理流程，內控體系的目標之一是法律法規的遵從性，例如政府采購，資產部門做好服務的同時，需要從專業的角度做好外部法規在內部管理制度中的落實，可以通過內部流程不斷優化等措施，在保障遵循法規的前提下提高內部事務運行效率，發揮好管理和服務的雙重功能，不斷推動醫院運行管理能力的提升。

3. 重視人力資源管理制度的完善

人力資源是醫院運營和持續發展的重要資源，建立現代醫院管理制度指導意見中提及的十三項管理制度中有三項與人力資源相關，包括績效考核、人才培養培訓、人力資源管理，足見其重要程度。雖然行政事業單位內部控制規范并沒有像企業內控規范那樣對人力資源政策有專門的條款加以表述，但是作為內部控制環境之一，特別是當前醫院人才流動日益普遍的情況下，醫院應當從人才引進、培訓培養、績效考核、人員退出機制等環節進行籌劃和規范，不斷優化人力資源配置、控制人力成本、調動人員積極性提升綜合競爭力并保障各項改革措施的順利落實。通過制定退出環節的系列規則，防范發生不必要的交接風險、勞動糾紛及泄密風險而給醫院運營帶來負面影響。

4. 提高內控流程的信息化控制比重

醫院應依托“互聯網+”管理平臺將各項控制流程盡可能通過信息管理系統的部署實現自動控制，避免人為干預或疏漏，增強制度執行的剛性及效率。內控流程信息化也是檢驗制度制定規范化建設的標尺，每一個控制環節是否落實到具體的部門、崗位，流程是否清晰順暢都是內控嵌入信息系統的前提，這也是個相互檢驗和相互促進的過程。

5. 重視內控自我評價和改進工作

內部控制是為了解決所有權和經營權分離帶來的代理問題及保護出資人利益，而對管理活動的一系列制度性約束，隨著實際情況和管理要求的變化，需要在自我評價的基礎上針對發現的薄弱環節進行糾偏，對現有制度進行持續改進和優化。公立醫院可以指定內審機構等相對獨立的部門作為監督和自我評價的牽頭部門，并借鑒《企業內部控制評價指引》和《企業內部控制審計指引》中的工作程序制定自我評價工作規則，針對每類業務活動制定評價指標體系，評價指標應當涵蓋制度設計的科學性和運行的有效性兩個層面?？上扔陕毮懿块T對照評價表進行自評并提供相應的支撐材料，評價工作組再對所供材料進行復核評價，對發現的內控缺陷形成內部審計報告，提出整改建議并督促改進，從而形成內部控制體系持續改進的常態化工作機制。

在全面建設健康中國的道路上，公立醫院綜合改革任重而道遠，內部控制體系的建立和持續改進是建立健全現代醫院管理制度的重要組成部分，也是制度保障。公立醫院要正視內控體系存在的問題，并不斷自我糾偏，增強運行效率和競爭力才能適應醫療體制改革的新要求，增強持續發展能力。

參考文獻：

[1]何堃.新形勢下公立醫院如何做好內部控制精細化管理[J].中國總會計師，2017（10）.

[2]鄒捐，楊達理，張湘蜀.淺議公立醫院內部控制體系建設的困難和措施[J].財會學習，2017（29）.

[3]張莉.新醫改背景下的公立醫院內部控制問題研究[J].財會學習，2018（34）.

【作者單位：上海市質子重離子臨床技術研發中心（上海市質子重離子醫院）】