病案首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)控問題探析

文/南雄市人民醫(yī)院 陳麗豪

病案是患者住院與治療極具重要性的文件資料，其中包含患者病情分析、檢查項(xiàng)目、檢查時(shí)間、診治過程、護(hù)理舉措及其他具有法律效益的重要憑證。在病案中，病案首頁(yè)是其全部重要內(nèi)容濃縮，病案首頁(yè)不但是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、臨床研究等信息統(tǒng)計(jì)來(lái)源，同時(shí)可能夠?yàn)樵悍焦芾砼c策略提供重要證據(jù)。近年來(lái)，醫(yī)院管理人員對(duì)病案首頁(yè)越發(fā)重視。病案首頁(yè)質(zhì)量好壞已經(jīng)成為醫(yī)院中醫(yī)療管理、決策證據(jù)及質(zhì)量重要影響因素。目前，我國(guó)病案首頁(yè)質(zhì)量控制一直存在諸多問題，在國(guó)內(nèi)還沒有一家醫(yī)院病案首頁(yè)準(zhǔn)確率可達(dá)到100%。病案首頁(yè)是對(duì)整份病案的總結(jié)，是病案信息最核心部分。對(duì)病案首頁(yè)信息進(jìn)行完整、準(zhǔn)確地填寫，能夠有效提升病案整理質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)具有重要意義。本文提出我院在病案首頁(yè)管理質(zhì)量中存在的問題，并針對(duì)問題采取相應(yīng)舉措，提升病案首頁(yè)質(zhì)量效果顯著，現(xiàn)敘述如下。

一、資料來(lái)源與方法

隨機(jī)抽取我院2017年600份病案,分析病案首頁(yè)填寫錯(cuò)誤率及其原因，填寫錯(cuò)誤情況主要包含：患者基本信息完整性差、臨床路徑填錯(cuò)或漏填、主要診斷和主要手術(shù)/操作選擇錯(cuò)誤，疾病與手術(shù)操作編碼不相符、血型填寫錯(cuò)誤、出院診斷填寫錯(cuò)誤等錯(cuò)填、漏填情況。建立病案質(zhì)量改進(jìn)小組，組員為醫(yī)務(wù)科、病案編碼人員，對(duì)全院出院病歷進(jìn)行每個(gè)月抽樣檢查，對(duì)出現(xiàn)病案質(zhì)量問題的科室進(jìn)行分組記錄，同時(shí)找出病案缺陷原因并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，制定相關(guān)改進(jìn)策略。

二、產(chǎn)生問題的原因

1.相關(guān)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不足，沒有及時(shí)填寫病案首頁(yè)信息，致使首頁(yè)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，缺漏項(xiàng)內(nèi)容主要包括：患者姓名、出生日期、婚姻狀況、地址填寫錯(cuò)誤，在影響查詢患者信息的同時(shí)為商業(yè)保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療等報(bào)銷帶來(lái)麻煩。2.臨床醫(yī)生對(duì)于國(guó)際疾病與手術(shù)相關(guān)知識(shí)的欠缺；患者出院診斷以臨床書寫習(xí)慣為主，導(dǎo)致出院主要診斷、主要手術(shù)、操作選擇不正確，在填寫病案過程中，主要診斷一般只填寫一種，當(dāng)診斷出現(xiàn)兩種以上時(shí)，需將臨床診斷中主要疾病診斷篩選出來(lái)，將其填寫在主要診斷欄中。部分醫(yī)生不是按照主要診斷、其他診斷進(jìn)行填寫，而是依照疾病演變過程填寫，忽視原來(lái)的主要疾病，致使主要疾病診斷填寫不當(dāng)，例如：冠狀動(dòng)脈硬化、心力衰竭，應(yīng)選擇冠狀動(dòng)脈硬化為主要診斷。3.病理結(jié)果回報(bào)延遲，首頁(yè)診斷及病理結(jié)果未實(shí)時(shí)修正，致使病理結(jié)果錯(cuò)填漏填。4.監(jiān)管機(jī)制的欠缺，對(duì)病案首頁(yè)填寫好壞無(wú)獎(jiǎng)懲機(jī)制，監(jiān)督政策不完善。

三、結(jié)果

對(duì)600份病案進(jìn)行質(zhì)量缺陷調(diào)研發(fā)現(xiàn)各科室平均質(zhì)量合格率僅有80%，其中，由患者填寫基本信息錯(cuò)誤或主要診斷發(fā)生錯(cuò)誤導(dǎo)致病案首頁(yè)出現(xiàn)問題出錯(cuò)率為2.4%與9.5%，由于編寫人員編寫碼出現(xiàn)錯(cuò)誤導(dǎo)致病案首頁(yè)產(chǎn)生缺陷出錯(cuò)率為6.5%，由于相關(guān)醫(yī)生因個(gè)人問題或公務(wù)沒有及時(shí)簽字導(dǎo)致病案首頁(yè)出現(xiàn)錯(cuò)率為1.6%。

四、改進(jìn)舉措

（一）對(duì)科室質(zhì)控員的重點(diǎn)培訓(xùn)。質(zhì)控員的培訓(xùn)以培訓(xùn)班的形式開展，內(nèi)容包括：《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》《國(guó)際疾病分類》《手術(shù)操作分類》；培訓(xùn)目標(biāo)：經(jīng)培訓(xùn)后的質(zhì)控員，能夠遵照病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案進(jìn)行檢查；能夠發(fā)現(xiàn)病案中出現(xiàn)的問題，及時(shí)與相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行溝通，并幫助醫(yī)生制定解決方案；同時(shí)每月對(duì)病歷質(zhì)控情況進(jìn)行總結(jié)，將問題病案成因形成書面分析報(bào)告及提出改進(jìn)措施。

（二）完善協(xié)調(diào)制度。對(duì)病案首頁(yè)出現(xiàn)問題的科室進(jìn)行面對(duì)面講述或通過電話及網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系方式督促該科室及時(shí)更改，完善病案首頁(yè)內(nèi)容。

（三）設(shè)定獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行每個(gè)月抽查病案首頁(yè)質(zhì)量，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)比，同時(shí)設(shè)定獎(jiǎng)懲制度，獎(jiǎng)懲內(nèi)容與科室績(jī)效相關(guān)聯(lián)與職稱晉升考核掛鉤，對(duì)于問題較嚴(yán)重的科室進(jìn)行質(zhì)控分處罰，并責(zé)令其限時(shí)改進(jìn)，使其充分意識(shí)到病案首頁(yè)質(zhì)量的重要性，培養(yǎng)相關(guān)醫(yī)師對(duì)病案首頁(yè)責(zé)任意識(shí)。

（四）進(jìn)行4級(jí)質(zhì)量控制。四級(jí)監(jiān)控由質(zhì)控醫(yī)生在病案出科時(shí)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。三級(jí)監(jiān)控是由科室主任進(jìn)行每周抽查病案，進(jìn)行質(zhì)量控制，尤其對(duì)危重患者與特/一級(jí)護(hù)理患者病案，在科室主任發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)通知相關(guān)工作人員進(jìn)行處理。二級(jí)監(jiān)控是由科室主治醫(yī)生對(duì)新到患者或危重患者病案診斷進(jìn)行質(zhì)量檢查。一級(jí)監(jiān)控是由科室全部人員利用自查或互查模式進(jìn)行病案首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)控。

（五）運(yùn)用信息化手段增強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)控。對(duì)病案首頁(yè)中的必填項(xiàng)目強(qiáng)制執(zhí)行填寫，否則不能存檔，同時(shí)對(duì)于錯(cuò)誤信息具有提示功能，將主要診斷選擇原則整合入信息系統(tǒng)，醫(yī)生選擇的主要診斷和系統(tǒng)判斷不一致時(shí)，給予提示。利用信息系統(tǒng)有效控制病案首頁(yè)質(zhì)量，提升病案首頁(yè)填寫完整性的同時(shí)提升病案首頁(yè)編碼錄入的準(zhǔn)確性。

五、改進(jìn)后的結(jié)果

通過根因分析法對(duì)病案首頁(yè)填寫完善后，病案首頁(yè)質(zhì)量得以大幅度提升，各科室平均正確率高達(dá)到92%，其中疾病編碼錯(cuò)誤與診斷書寫不規(guī)范導(dǎo)致病案首頁(yè)出錯(cuò)事件大幅度下降，平均出錯(cuò)率僅為2.3%，主要診斷與主要手術(shù)選擇出錯(cuò)率5.8%，其他信息出錯(cuò)率0.9%，本研究中主要診斷和手術(shù)的選擇及編碼依然是病案首頁(yè)出錯(cuò)率最高因素。因此，要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)工作人員重點(diǎn)培訓(xùn)，使其了解病案首頁(yè)質(zhì)量的重要性，提升其病案法律意義的認(rèn)知。

六、討論

病案首頁(yè)是患者住院信息的綜合反映，其中包含患者在整個(gè)住院過程中重要內(nèi)容，將病案首頁(yè)信息填寫完整可使數(shù)據(jù)被有效利用。一份完整的病案首頁(yè)，其基本信息、診斷信息、手術(shù)信息、費(fèi)用信息與其他必填信息務(wù)必完整，要嚴(yán)格按照病案填寫規(guī)范進(jìn)行填寫。相關(guān)醫(yī)生應(yīng)在患者出院后按照質(zhì)控時(shí)間完成病案首頁(yè)填寫。本研究中出現(xiàn)病案首頁(yè)錯(cuò)誤最高錯(cuò)誤率為主要診斷和手術(shù)的選擇及編碼錯(cuò)誤。而診斷填寫不規(guī)范、醫(yī)師簽字、診斷符合情況錯(cuò)填漏填同樣是影響病案首頁(yè)質(zhì)量的重要因素。因此，要進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員相關(guān)培訓(xùn)、完善協(xié)調(diào)制度、設(shè)定獎(jiǎng)懲制度、實(shí)施四級(jí)質(zhì)量控制與強(qiáng)化電子病歷，進(jìn)而提升病案首頁(yè)整體質(zhì)量。

總而言之，完善病案首頁(yè)質(zhì)量的前提是完整、準(zhǔn)確填寫病案首頁(yè)，病案首頁(yè)質(zhì)量關(guān)鍵是主要診斷和主要手術(shù)的選擇及編碼的正確率，保障病案首頁(yè)質(zhì)量的根本是提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力及責(zé)任心、加強(qiáng)監(jiān)察力度。我院相關(guān)人員充分意識(shí)到首頁(yè)填寫信息準(zhǔn)確性的重要性，同時(shí)進(jìn)行多種改進(jìn)病案首頁(yè)質(zhì)量控制的方式方法。在信息化的今天，我院利用信息化手段進(jìn)行病案首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)控工作，在降低醫(yī)生負(fù)擔(dān)的同時(shí)有效提升病案首頁(yè)質(zhì)量控制，有效為醫(yī)療管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、績(jī)效考核等提供有效助力。