醫院電子病歷檔案發展管理及共享方案研究

文/酒泉市中醫院 宿雅翡 張澤國

病歷檔案記錄了患者從入院到出院過程中所產生的真實記錄，客觀、完整地反映患者的病史、病情以及診療信息等。目前，在我國公共醫療服務體系的背景下，對患者產生十分重要的影響。隨著我國醫療衛生事業的發展和信息化系統、互聯網的全面普及，加之紙質檔案管理占用空間大、耗費資源多、管理成本高、查閱效率低等缺陷。因此，紙質病歷正被現代化的電子病歷所代替。從醫療發展趨勢來看，電子病歷檔案共享技術可聯合各醫療機構實現患者信息共享，避免重復診療，助力分級管理制度。

一、電子病歷概述

（一）概念。電子病歷（EMR），是計算機化的病案系統，它是用電子設備保存、傳輸、管理、重現患者的醫療記錄，具有容量大、易保存、信息完整、共享快捷等優點，它能統一處理患者的診療信息和相關操作，是臨床、科研、教學的重要資源，是醫療體系信息化發展的必然產物。不但包含紙質病歷的內容，還加入了醫學影像等資料，將更全面、快捷。電子病歷的核心在于共享，本質是信息載體，因此，信息是十分重要的部分，讓其流動起來是最終目標。近年來，國家相關部門連續推出相關數據共享的指導意見和標準，積極推進電子病歷的共享和區域衛生平臺的建立。電子病歷系統的建立及共享是整個醫療信息系統的核心，可實現醫改、醫師和患者多方受益與共贏。

（二）主要內容與管理方式。電子病歷是患者就診過程中的所有信息匯總。主要包括：（1）基本信息。個人信息、日常情況等。（2）病程記錄。患者主訴、病癥、生理生化指標等。（3）檢查治療情況。患者癥狀、體征、實驗室檢查、用藥情況及治療后恢復情況等。目前，患者入院就診后，其相關醫療信息將通過人工錄入的方式進入計算機系統，然后進行病歷信息的存儲、瀏覽、查詢和管理，及時更新。現階段通用的電子病歷檔案管理方式包括：邏輯歸檔、物理歸檔、電子病歷與紙質病歷同步歸檔。當前部分醫療機構電子檔案管理仍處于發展階段，因此電子病歷與紙質病歷同步歸檔尤為重要。

二、電子病歷檔案發展與管理

（一）發展與現狀。1999年，電子病歷在我國部分醫院首次試運行，2010年9月國家衛生部正式下發《關于開展電子病歷試點工作的通知》，標志著我國電子病歷邁入新階段。2011年1月衛生部頒布《電子病歷系統功能規范》，通過國家政策和經濟支持，與軟件公司合作，不斷推進電子病歷的快速發展。但由于信息化費用投入頗高，產生的效益也不能及時體現，因此很多醫院在投入方面相對較少，加之部分醫院對電子病歷的應用缺乏準確認識。如今，醫院電子病歷的使用價值僅局限于病歷內容及病理信息等淺層次，還沒達到通過改革病歷形式，以增進醫院間病的信息交流，造福廣大病患。

（二）電子病歷管理存在的問題。（1）管理意識薄弱，水平亟待提升。由于相關人員尚未認識到電子檔案管理重要性，導致該工作仍停留在傳統層次，難以滿足現代化發展需求。（2）管理體制落后而不健全。人員非專業化，模式老套，造成信息化專業性較弱，平臺利用率低，無法實現信息共享。（3）硬件設施簡陋，技術力量薄弱。由于資金限制或投入不足，以及對人員的技術要求較高，因此，醫院檔案管理信息化建設與完善的軟硬件設施相去甚遠。（4）安全建設落后。網絡信息的快速發展，電腦病毒成為引發網絡信息安全的重要原因，可能造成檔案信息泄露或電子文檔的人為修改。因此。為進一步完善醫院電子病歷信息化建設體系，必須提高醫院檔案管理意識。加大資金與技術投入，逐步完善軟硬件設施。加強隊伍建設，提高檔案信息化管理水平。

三、電子病歷檔案的共享

（一）共享的意義。（1）優化管理，促進各醫院互相監督，共同進步。（2）建立適宜的電子系統，方便醫護人員對患者相關疾病信息的查閱，減少開支，提高效率。（3）電子病歷檔案的共享，避免患者在轉院治療中的重復檢查，方便不同醫師對患者疾病信息的獲取，有效提高工作效率。（4）電子病歷的共享利于患者通過有關網絡查詢病歷、檢查報告、用藥及住院消費等方面的信息。（5）醫師或專家在網絡實名制的基礎上，患者可選擇性對醫師開放所查病歷，以便通過網絡了解疾病狀況或給予基本治療。

（二）共享過程中存在的問題。（1）由于行業競爭、知識產權等因素，電子病歷基礎模板存在一定差異。（2）醫院電子病歷系統各具特點，難于統籌管理。（3）患者隱私可能會因電子病歷系統防火墻功能不夠強大而泄露，病人因此受到名譽和利益的損害。（4）由于電子模板的固定性，醫師可能會對病歷進行適宜性的更改及簡化都會降低其真實性。

（三）共享方案研究。（1）統一標準。只有廣泛統一、規范電子病歷模板，才能對病歷檔案系統化管理，才能建立統一的數據庫供醫護、病患使用。（2）電子信息化共享平臺。通過現有信息技術，預先建立區域性的電子病歷檔案數據庫，然后擴大范圍而建立全國性的數據庫，最終實現電子病歷信息共享。需使用專門的服務器，同時給數據庫進行加密，加強保護。（3）電子病歷檔案的網絡載體。通過實名制確保各人擁有獨立賬號，以便醫師和患者隨時查詢自己的診療信息。

四、可行性的共享方案

（一）身份證。將信息集中于個人身份證，便于保存與追溯，身份證的獨特性，可減少病人資料的混淆，更利于國家精確管理與醫療報銷。但該方法對落后地區的醫院較難實施，更難納入統一的數據庫系統，還對非本國公民產生一定的就醫障礙。

（二）電子病歷卡。此卡專項專用，可收集信息并具備共享功能。但是，目前我國的電子病歷系統還處于起步階段，因此很難在全國統一標準。

五、結語

醫院信息化建設是我國醫療行業現代化的必然之路，以電子病歷為代表，通過區域性醫療數據平臺，統一存儲和管理區域內各醫院的數據，從而可共享、通用患者病歷信息，不僅降低醫療成本，還能均衡醫療資源。該框架在未來醫療信息發展中不斷滲透，形成全國性的醫療數據服務平臺，意味著我國醫療信息管理工程又有里程碑式的進步。因此，只有把個體醫院的信息化做好，才能更快、更順利地構建區域醫療數據中心，從發展角度著眼，應先做好個體，再去做區域，然后擴充到更大范圍的醫療信息共享和應用。