缺血性心肌病患者冠狀動脈病變特點及預后影響因素分析

羅楚漩 應樂倩 余豪 楊棟 張邢煒

缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）是由冠狀動脈粥樣硬化引起長期心肌缺血，可導致心肌彌漫性纖維化，表現為擴張型心肌病，伴收縮或舒張功能失常，或兩者兼有，但不能用冠狀動脈病變程度和缺血來解釋的臨床綜合征[1-2]，是導致患者發生心力衰竭的最重要原因[3]。ICM患者伴收縮性心力衰竭者的5年病死率為50%~84%，預后較差[4-5]。近年來，因經皮冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）的普及，關于 ICM 患者合并冠狀動脈病變的文獻報道不斷增多[6]，但以個案報道為主，缺少大樣本量的臨床研究。SYNTAXⅡ評分對主要不良心腦血管事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE）及對周圍血管病（peripheral vascular disease,PVD）嚴重程度的評估具有指導意義[7-10]。本研究收集了76例ICM患者的臨床資料，采用SYNTAXⅡ評分對ICM患者首次CAG結果進行分析，旨在探討ICM患者冠狀動脈病變特點及預后影響因素，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年6月至2017年6月在杭州師范大學附屬醫院收治，經超聲心動圖（UCG）診斷為ICM并行CAG檢查的患者76例為研究對象。納入標準：明確冠狀動脈粥樣硬化多支病變；UCG示全心擴大，尤以左心室擴大最為顯著，左心室舒張期末內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）＞5.0cm（女性）和＞5.5cm（男性），左心室射血分數（left ventricular ejection fraction,LVEF）＜45%和（或）左心室縮短速率（fractional shortening，FS）＜25%；伴或不伴有充血性心力衰竭，心律失常，可發生栓塞和猝死等并發癥。排除標準：其他特異性心肌病，包括心動過速性心肌病、先天性心臟病、圍生期心肌病、酒精性心肌病等；腫瘤、結核、嚴重肝腎疾病等影響預期壽命的重大疾病等患者。本研究經杭州師范大學附屬醫院倫理委員會審批通過。

1.2 主要儀器 荷蘭飛利浦高端便攜式彩色超聲系統（型號：CX50）、荷蘭Philips全數字化血管造影系統（型號：Allura Xper FD 10）。

1.3 SYNTAXⅡ評分方法 SYNTAXⅡ評分包括8個變量——2個冠狀動脈解剖因素和6個臨床因素[11-12]。SYNTAXⅡ評分計算方法：統一使用在線的SYNTAXⅡ評分計算器（www.syntaxscore.com），避免人工測量誤差。

1.4 檢查與分組 使用同一類型血管造影儀，對任何病變采用2個或以上相互垂直的投照體位，取有狹窄部位，計算機定量測定狹窄程度，并參照美國心臟病學院/美國心臟病學會（ACC/AHA）有關冠狀動脈病變形態的分型標準進行病變分型，初步明確冠狀動脈病變情況。CAG為同一團隊完成。經CAG檢查，76例患者分為多支病變組45例，單支病變組31例。

1.5 觀測指標 比較兩組患者的性別、年齡、體重、飲酒史、吸煙史、PVD史等臨床指標；評估兩組的冠脈病變類型，具體指標：冠脈優勢類型（左或右）、血管狹窄程度（50%～99%）、三分叉病變、雙分叉病變、開口病變、嚴重扭曲、嚴重鈣化、血栓、病變長度＞20mm、彌漫/小血管病變及SYNTAXⅡ分值（上述指標來源于SYNTAXⅡ評分體系）。

1.6 隨訪方法與隨訪終點 所有入選患者均門診或電話隨訪 3～48（43.03±0.28）個月。隨訪終點：心源性死亡、非心源性死亡、心源性再住院（包括冠狀動脈病變需要介入或手術干預住院、心力衰竭再入院、致死性心律失常再入院等）。

1.7 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較用χ2檢驗；采用二元logistic回歸分析ICM多支冠狀動脈病變的獨立危險因素；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并分析預后情況；采用Cox比例風險回歸模型分析預后的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[例（%）]

由表1可見，與單支病變組比較，多支病變組年齡更大，男性患者比例以及合并PVD比例均較高（均P＜0.05）；兩組之間吸煙情況、飲酒情況、高血壓等的比較差異均無統計學意義。進一步進行臨床危險因素二元logistic回歸分析，結果見表2。

表2 臨床危險因素二元lo g i s t i c回歸分析

由表2可見，男性、年齡及患PVD是ICM多支冠狀動脈病變的獨立危險因素（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者冠狀動脈病變類型特點比較 見表3。

由表3可見，與單支病變組比較，多支病變組中右冠優勢型、血管狹窄超過50%的發生率、三分叉病變發生率、雙分叉病變發生率、開口病變發生率及SYNTAXⅡ分值均明顯增高（均P＜0.05）。兩組之間嚴重扭曲、嚴重鈣化、病變長度＞20mm以及彌漫/小血管病變的發生率無統計學差異。

2.3 兩組患者預后情況 單支病變組29例完成隨訪，多支病變組41例完成隨訪。隨訪中多支病變組有6例（14.63%）患者死亡，分別死于心力衰竭及腦血管意外，有2例因心肌梗死行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），6 例在隨訪期間因心律失常再住院（4例置入心臟起搏器），3例在隨訪期間因心力衰竭再住院，合計MACCE發生率為41.46%；單支病變組有4例（13.79%）患者死亡，分別死于心力衰竭及心律失常，3例在隨訪期間因心律失常再住院，1例在隨訪期間因心力衰竭再住院，合計MACCE發生率為27.58%。

兩組患者的生存曲線圖，見圖1。

圖1 兩組患者的生存曲線圖

由圖1可見，從患者確診為ICM并行CAG檢查后開始隨訪，2年時單支病變組和多支病變組生存率分別為92.4%、93.6%，3年時分別為79.0%、76.2%。

2.4 影響多支冠狀動脈病變ICM患者預后影響因素分析

2.4.1 單因素Cox比例風險回歸模型分析 根據SYNTAXⅡ評分模型，對45例ICM合并多支冠脈疾病患者的冠狀動脈病變特點分析，選擇冠脈優勢類型（右）、血管狹窄程度（50%～99%）、三分叉病變、雙分叉病變、開口病變、嚴重扭曲、病變長度＞20mm、嚴重鈣化、彌漫/小血管病變、SYNTAXⅡ評分等10項可能的預后危險因素進行Cox比例風險回歸模型分析，結果見表4。

由表4可見，血管不完全狹窄（50%～99%）和雙分叉病變對預后的影響均有統計學意義（均P＜0.05）；其余8項對預后的影響未達到統計學意義。

2.4.2 多因素Cox比例風險回歸模型 對上述2項可能影響預后的因素進行Cox比例風險回歸模型多因素分析發現，雙分叉病變是多支冠脈病變患者預后的獨立預 測 因 子 （HR=31.540，95%CI：2.360～421.464，P＜0.05），雙分叉病變發生率高，且對預后影響不良。

表3 兩組患者冠狀動脈病變類型比較（例）

3 討論

相比特發性擴張型心肌病患者而言，合并冠狀動脈病變的患者的治療效果不理想[13]。通過對ICM患者早期臨床數據分析，評估冠狀動脈病變進展風險因素，進行適當干預，可以控制病情。本研究中對單支病變組和多支病變組臨床特點進行分析，高齡、男性及患PVD是ICM患者有多支冠狀動脈病變的獨立危險因素（均P＜0.05）。由此可見，有冠心病高危因素的ICM患者更易發生多支冠脈病變。

2005 年，Sianos等[9]提出 SYNTAX 評分，SYNTAX評分對冠脈病變復雜程度的評價更加客觀準確，包括血管狹窄、三叉病變、分叉病變、開口病變、鈣化病變、扭曲病變等10項病變特征。2013年Farooq等[10]在Lancet上提出SYNTAXⅡ評分，SYNTAXⅡ評分較SYNTAX評分更符合臨床個體化決策，該評分方法在ACEF（Age,CrCl,LVEF）模型的基礎上將解剖、臨床因素與SYNTAX評分結合，旨在幫助臨床醫生更恰當地選擇復雜冠心病患者血運重建的方法。2014年，歐洲心肌血運重建指南中指出，SYNTAXⅡ評分可作為PCI和冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft，CABG）治療后中遠期發生MACCE（全因病死率、心肌梗死、卒中及未計劃的再次血運重建再入院）的風險評估工具[12]。2016年，中國經皮冠狀動脈介入治療指南新增推薦SYNTAXⅡ評分用于PCI或CABG患者的危險評分[14]。

表4 影響多支冠狀動脈病變I C M患者預后的單因素C ox比例風險回歸模型分析

本研究對76例患者進行了跟蹤隨訪，隨訪發現，多支病變組2年生存率93.6%，3年生存率76.2%。有6例（14.63%）患者隨訪期間死亡，分別死于心力衰竭及腦血管意外，11例（26.83%）隨訪期間再入院（包括冠脈病變需要介入或手術干預住院、心力衰竭再入院、嚴重心律失常再入院）。

本研究發現76例患者中，冠狀動脈屬于右優勢類型患者的冠狀動脈病變發生率較高，可能與右優勢型患者其左主干及其分支血管較細，更易發生主要血管的狹窄；且雙分叉病變是影響多支冠狀動脈病變患者預后的獨立危險因素，建議增加SYNTAXⅡ評分在預測右冠狀動脈病變患者術后MACCE發生的臨床應用。

同時，臨床上對于SYNTAXⅡ評分值較高（＞32分）的多支血管病變的患者，建議行CABG治療，尤其是存在雙分叉病變的ICM患者，改善多處血管狹窄導致的急性全身癥狀。需要臨床醫生給予密切關注，結合患者身體狀況，隨時調整血運重建方式改善患者的預后。

綜上所述，ICM導致心力衰竭的發生不是個案，是ICM患者的心肌功能異常繼發冠狀動脈病變，還是因冠狀動脈病變繼發心臟供氧不足導致的心臟擴大，其中的機制仍不清楚。

然而，本研究中還有至少兩點局限性應當被提出：第一，本研究的研究對象由單一中心的小數量患者組成，因此存在高度特異性和同質性。如果能夠增大樣本量，并且是多中心的研究，則研究結果將會更有代表性。第二，本研究是一項回顧性分析，是否對ICM患者進行冠狀動脈檢查是根據臨床醫師的判斷進行的，具有較強的主觀性，并非隨機分組。如果能夠對全部ICM患者行CAG檢查，則結論更具有代表性。因此，若將本研究結果應用到臨床上仍有待于進一步的研究證實。