試論PDCA在醫院醫保管理中的應用

史芳

[摘要] 醫療保險在我國是一項涉及范圍比較大、各方政策也不盡相同的重要民生工程，這也就決定了在醫療保險中管理工作很難開展。而PDCA作為一種全新的循環管理模式，具有高效率、高質量的優點，可以在提高醫院醫療保險管理工作水平與工作質量方面發揮重要作用。該文便就PDCA在醫院醫保管理中的應用這一論題進行研究探討。

[關鍵詞] PDCA;醫院管理;醫療保險;醫院

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）08（c）-0052-02

當前，我國的經濟水平、醫療模式不斷地發展，隨之而來的是醫療、民生方面的深化改革。在醫療方面，醫保覆蓋層面越來越廣泛，而目前醫院醫療保險的管理水平與管理質量不盡如人意，還存在著諸多問題，對醫保管理模式進行改革已勢在必行。在此前提下，PDCA可循環的管理模式被引入到了醫院醫保的管理之中，為提高醫院醫保管理質量助力。

1 ?PDCA基礎上的醫院醫保管理模型概述

醫保覆蓋面的不斷拓寬，醫保改革也在不斷深入，醫院的發展與合理控制醫院醫保費用息息相關，同時參保患者的權益與醫院醫保合理的費用，也有著重要的作用。PDCA循環法被推廣后，對質量管理化應用也越來越廣泛，具有良好的效果。一些醫院在進行相關的管理過程中，會結合自身的實際情況，建立相應的醫院醫保管理模型。相關的工作人員結合具體的問題，對醫院管理中存在的問題進行相應的分析，從而有效提升醫院醫保管理的質量，促進醫院的進一步發展。作為一種有效的質量控制方法，PDCA循環法在質量優化的過程中，發揮著越來越重要的作用。在進行醫保管理的過程中，PDCA循環主要包括四個部分，即是計劃、實施、檢查以及處理階段。同時不同的階段又分為不同的步驟。在進行具體應用的過程中，首先需要結合具體的問題，進行相應的分析，對問題的基本原因以及相關的要素進行進一步的分析，隨后結合相應的因素對解決計劃進行相應的制定，并對措施進行相應的落實和執行。對PDCA技術進行相應的應用，能夠對醫院醫保管理的動態性以及系統性進行相應的體現。在相關的工作人員進行醫保管理的過程中，對相關的管理內容進行相應的規劃、對具體情況進行檢查、對結果進行相應的實現。

2 ?PDCA循環在醫院醫保管理中的應用實踐

2.1 ?PDCA應用的計劃階段

按照PDCA循環管理模式的一般特點，在實際應用過程中，可以把計劃階段分為3個模塊然后逐步進行，這3個模塊即現狀分析模塊、目標確定模塊、管理重點模塊。

①醫院醫保管理現狀分析模塊。這一模塊便是對我國的醫療服務水平與醫療方面的各項資料進行詳盡地分析、概括、總結，以求在了解實際情況的前提下進行有效的管理。在我國，目前存在著醫療資料與醫療服務水平分布不均勻的現狀，而且也并沒有在醫療水平發展的情況下建立一套十分完善的分級診療制度。并且，由于大型公立醫院具有更為優良完善的醫療資源設備，使得其接診的速度與數量呈現飛速發展的趨勢，醫保人數不斷增加。再者，目前我國的醫療水平有所發展，但是國民的患病情況卻有很大的改變，各種慢性疾病的發生率變得很高，重癥患者的數量在逐年增長，使得本就有限的醫保資金越發顯得捉襟見肘。而醫院身處服務行業，具有一定的公益性質，醫保資金不足、政府補償力度不夠、藥品零差率政策的實施，使得醫院面臨資金緊張的尷尬局面。

②醫院醫保管理目標確定階段。在醫院醫保管理領域應用PDCA循環管理模式有著極強的目的性，那就是在能夠為民眾提供優質醫療服務的前提下，實現醫院醫保管理方面的質量提高。并對經濟方面實行有效的管理，走出目前醫保資金使用方面的窘境，使得醫院能夠良性發展。同時，加強對醫保政策的宣傳，在醫院內完成醫保政策的普及工作，并完成醫保管理目標。

③明確醫院醫保管理工作重點模塊。在PDCA循環管理模式下，重點需要對醫療分級管理的制度進行完善，并加強醫療費用方面的管理，使醫保費用的使用得到一定的控制。并且在患者方面，要充分保證患者對醫療費用的知情權，給予患者詳盡的醫療費用使用情況說明。同時醫院還需在每個月召開PDCA管理模式探討會，對管理方面的不足之處進行研究探討，解決問題，并給出新一階段的管理注意點，進行責任分配。

2.2 ?PDCA應用的實際實施階段

PDCA循環管理模式在實際實施時有以下的一些分步驟。①在實際操作中，宣傳是一項重要的工作。在宣傳醫保政策時，要通過多種方式進行宣傳，不僅可以采用諸如在醫院內設立醫保政策宣傳欄、發放醫保政策的宣傳手冊、在醫院電子屏幕上進行醫保政策的循環播放這些傳統的宣傳手段，還可以采用在門戶網站上進行專門宣傳、與電視臺聯合進行電視上的宣傳等新型宣傳方法。②實際實施過程中，還要根據實際情況建立醫保考核制度與醫保管理溝通機制。在考核制度建立方面，遵循療效好、費用少的原則，即注重在治愈患者疾病的前提下，節省醫保費用。在醫保管理溝通機制建立方面，要注重對參保患者的醫保問題進行及時地解，統計參保患者的患病情況，并積極采取有效措施解決參保患者的醫療問題。③需要加強相關工作的監督管理。在PDCA管理實施過程中，監督管理也是非常重要的，要注重對醫院的信息系統進行有效的監督檢查，對醫保費用的使用情況進行監控，確保每分錢都用到實處，用到對的地方。如果在此過程中發現問題，要及時對相關負責人進行反饋。

2.3 ?PDCA應用的檢查改進階段

PDCA循環管理模式是一種新型的管理模式，在使用以前對其實際效果并不能有十分準確地把握，即便是正在使用這種管理模式，也需要對這種模式進行定期的檢查，對其實際效果進行評定，對其存在的問題進行有效的改進。在檢查階段對PDCA循環管理模式的實際效果進行評定時，首先需要以相關方面的標準規范為底版來制定一套科學有效的效果評價標準，然后，便是根據效果評價標準開展與之對應的考核工作。另外，在效果評價標準中，要注意對醫務工作者是否科學合理地開展檢查、診治、用藥等工作進行相關評價。在改進階段，需要成立一個專門的小組對實施階段監督發現的問題進行專門的研究討論，制定改進方案，并監督改進過程，根據醫院醫保質量的實時改進情況，對改進方案的相關內容進行補充調整，實現提升醫院醫保管理工作的規范化和科學化目標。

3 ?PDCA循環在醫院醫保管理中的應用效果

3.1 ?醫保咨詢的滿意程度

在醫院醫保管理中應用PDCA循環管理模式的結果如何是非常受關注的一個問題，需要對醫保咨詢的滿意度進行調查以確定其效果如何。而根據對一些醫院的抽樣調查結果，發現在應用PDCA循環管理模式前，民眾對醫保咨詢的滿意度不是很高，而在應用PDCA循環管理模式以后，民眾對于醫保咨詢的滿意度有了很大的提高，這也說明在醫院醫保管理管理中應用PDCA循環管理模式的效果很好。

3.2 ?醫保指標的完成情況

醫保指標的完成情況也是對PDCA循環管理模式的效果評價的重要指標。在醫院醫保管理工作中，醫保指標是一項重要內容。在對一些醫院的抽樣調查中，同樣把PDCA管理模式應用前與應用后做了對比，結果顯示，在應用這種管理模式以前，住院患者總費用與次均費用都比較高;平均住院日多，藥占比比較高。而在應用這種模式之后，患者的住院費與其他費用都有顯著降低，住院少，藥占比低，有效緩解了醫保患者的經濟壓力，也使得醫務工作者完成指標，有效提高了醫院醫保管理的管理質量與管理水平。

3.3 ?醫保政策的知曉情況

看一種新舉措的效果如何有時候就是看大家對這項舉措的知曉情況如何。也就是說，很多人都知道這項舉措也就表明這項舉措宣傳得好，宣傳效果顯著，深入人心。所以如果調查在應用PDCA循環管理模式應用前后人們對醫保政策的知曉情況，是不是就能從側面反映出PDCA循環管理模式在醫院醫保管理中的應用效果如何？答案是肯定的。通過相同的方法，最后得知，在應用PDCA循環管理模式以前，醫務工作人員對醫保政策的知曉度評分為（76.2～84.2）分，這個分數范圍低于PDCA循環管理模式應用以后的（88.8～97.8）分。而民眾在這種管理模式被應用以前對醫保政策的知曉度更是低于這種管理模式被應用以后對醫保政策的知曉度。

4 ?總結

PDCA循環又被稱為質量循環，是計劃、實施、檢查和處置這4個英文單詞的首字母縮寫，是為實現提高管理質量與管理效率的目的，按照順序對管理工作進行循環質量管理的科學的程序。而在對醫院醫保管理中應用PDCA循環管理模式的研究討論中，可以得出這項模式可以有效地提高醫院醫保的管理水平與管理質量，對現在我國醫療領域的深化改革方面意義重大，它的應用有著非常大的現實意義與實用價值。

[參考文獻]

[1] ?張娟，張洪成.探討PDCA循環在醫院醫保管理中的應用[J].現代醫院管理，2015（4）：69-71.

[2] ?章江琴.試論PDCA循環在醫院醫保管理中的應用[J].企業文化，2013（4中旬刊）：192.

[3] ?李男君.基于PDCA循環的醫院醫保管理研究[J].中國衛生產業，2016，13（14）：4-6.

[4] ?于姍姍，杜燕.PDCA循環在醫院醫保管理中的運用實踐微探[J].中國衛生產業，2018，15（22）：110-111.

[5] ?高萍.應用PDCA循環的醫院醫保管理初探[J].中國衛生標準管理，2017，8（24）：23-25.

[6] ?朱慶莉.PDCA循環在醫院醫保管理中的應用分析[J].東方食療與保健，2017（4）：340.

（收稿日期：2019-05-23）