新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下陰道助產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)多因素分析

孫召香

[摘要] 目的 探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下陰道助產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)對母嬰結(jié)局的影響結(jié)果。方法 采用回顧性統(tǒng)計(jì)分析方法，對比該院產(chǎn)科實(shí)行舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的2016年1—12月間（對照組）以及實(shí)行新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的2017年1—12月間（觀察組）住院分娩產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率以及經(jīng)陰道助產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響因素和母嬰結(jié)局。結(jié)果 觀察組陰道助產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)總剖宮產(chǎn)率為35.00%，對照組為40.91%，觀察組明顯低于對照組（χ2=14.904，P<0.000 1）;觀察組陰道助產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征率為90.02%，對照組為86.11%，觀察組明顯高于對照組（χ2=5.357，P=0.021）;觀察組陰道助產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中非醫(yī)學(xué)指征其他因素占比為9.98%，對照組為13.89%，觀察組明顯低于對照組（χ2=5.357，P=0.021）;觀察組發(fā)生產(chǎn)婦分娩及產(chǎn)后并發(fā)癥及新生兒窒息率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.043、4.628，P=0.044、0.031）。 結(jié)論 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行后陰道助產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯降低，非醫(yī)學(xué)指征及其他因素導(dǎo)致中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率也明顯下降，產(chǎn)婦母嬰并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

[關(guān)鍵詞] 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn); 陰道助產(chǎn);中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn);手術(shù)指征;母嬰結(jié)局;并發(fā)癥

[中圖分類號] R719? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（b）-0140-04

Multi-factor Analysis of Cesarean Section in Vaginal Midwifery under New Labor Standard

SUN Zhao-xiang

Department of Obstetrics， Guanyun County People's Hospital， Lianyungang， Jiangsu Province， 222200 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of cesarean section on the outcome of maternal and pediatric outcomes under vaginal midwifery under the new labor standard. Methods A retrospective statistical analysis method was used to compare the old labor standards of the obstetrics department from January to December 2016 （control group） and the new labor standards from January to December 2017 （observation group）. The factors affecting the cesarean section rate of hospital delivery and the vaginal midwifery transfer cesarean section and maternal and child outcomes. Results In the observation group， the cesarean section rate of cesarean section was 35.00% in the vaginal midwifery， and 40.91% in the control group. The observation group was significantly lower than the control group （χ2=14.904， P<0.000 1）. The vaginal midwifery in the observation group was converted into cesarean section. Among the women， the indication rate for cesarean section was 90.02%， and that of the control group was 86.11%. The observation group was significantly higher than the control group （χ2=5.357， P=0.021）. The observation group had vaginal midwifery and cesarean section. The other factors accounted for 9.98%， and the control group was 13.89%. The observation group was significantly lower than the control group（χ2=5.357， P=0.021）; the observation group produced women with delivery and postpartum complications and neonatal asphyxia rate were obvious. Compared with the control group， the above differences were statistically significant （χ2=4.043，4.628， P=0.044，P=0.031）. Conclusion After the implementation of the new labor standard， the vaginal delivery rate of vaginal delivery was significantly reduced. Non-medical indications and other factors led to a significant decrease in the rate of cesarean section. The incidence of maternal and child complications was significantly reduced.

[Key words] New labor criteria; Vaginal midwifery; Transit cesarean section; Surgical indications; Maternal and child outcomes; Complications

隨著我國單獨(dú)二胎政策的全面開放，育齡期婦女生育呈高峰態(tài)勢，以及中國居高不下引起世界范圍關(guān)注的高剖宮產(chǎn)率，都給當(dāng)前的產(chǎn)科醫(yī)療工作帶來很大的壓力[1]。高剖宮產(chǎn)率對孕產(chǎn)婦生命安全及圍產(chǎn)兒近期和遠(yuǎn)期的傷害極大，也不利于國家、社會和家庭的和諧，因此，通過產(chǎn)前孕期管理、教育和產(chǎn)時(shí)的專業(yè)化人性化服務(wù)，多措并舉以協(xié)調(diào)控制和降低剖宮產(chǎn)率成為目前醫(yī)療環(huán)境下的重要工作任務(wù)[2]。2014 年 7 月，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組于發(fā)布“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識”，該標(biāo)準(zhǔn)核心對剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征要求越來越嚴(yán)，將舊標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間延長2 h可選擇剖宮產(chǎn)修改控制在4 h[3]。因此，目前醫(yī)療環(huán)境下，要切實(shí)降低剖宮產(chǎn)率，尤其是降低陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，對助產(chǎn)士過硬的助產(chǎn)技術(shù)和較強(qiáng)的評估能力以及剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的嚴(yán)格把握和監(jiān)管能力，以及分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的開展等都提出了更高的要求，以確保母嬰的生命安全[4]。該研究將針對該院新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行前后的2016年1—12月2 200例以及2017年1—12月1 860例分娩產(chǎn)婦，通過回顧性分析新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下陰道試產(chǎn)分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

通過回顧性分析對比，方便選取該院實(shí)行舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的2016年1—12月和實(shí)行新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的2017年1—12月間住院分娩產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周 37～41+6 周的單胎、頭位、活胎產(chǎn)婦;②納入產(chǎn)婦妊娠期無明顯并發(fā)癥和內(nèi)外科合并癥;入院經(jīng)陰道試產(chǎn)前陰道檢查骨盆內(nèi)外徑測量正常，無胎兒窘迫及明顯頭盆不稱情況，規(guī)律宮縮，符合陰道分娩條件。排除瘢痕子宮、過期妊娠、胎兒畸形、明顯頭盆不稱及外院經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)入該院行剖宮產(chǎn)術(shù)者。納入產(chǎn)婦年齡19～45歲，平均年齡（35.62±3.18）歲，平均孕周（39.48±0.65）周。B組產(chǎn)婦年齡27～43歲，平均年齡（36.12±3.32）歲，平均孕周（38.74±0.82）周。兩組產(chǎn)婦一般臨床資料比較有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究所選研究對象及家屬均知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2? 方法

1.2.1? 研究資料收集? ①統(tǒng)計(jì)該院產(chǎn)科出入院登記本、住院自然分娩和剖宮產(chǎn)登記本，以及查閱調(diào)取2016年度和2017年度病案室婦科歸檔病歷，收集住院產(chǎn)婦的一般情況，包括年齡、體重、身高、孕周、既往史（子宮手術(shù)史）、婚育史等。②運(yùn)用Excel軟件統(tǒng)計(jì)2016年和2017年全年分娩總數(shù)、陰道助產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)數(shù)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)非醫(yī)學(xué)指征率、產(chǎn)婦分娩及產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒窒息發(fā)生例數(shù)。

1.2.2? 分組研究方法? ①將2016年度和2017年度總分娩產(chǎn)婦中符合納入標(biāo)準(zhǔn)且于規(guī)律宮縮后進(jìn)入產(chǎn)房接受陰道分娩助產(chǎn)者作為中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)研究對象。②查閱對象歸檔病歷手術(shù)記錄中陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征數(shù)和情況記錄。③通過查閱病程記錄和出院記錄，分析產(chǎn)婦圍手術(shù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥。④查閱產(chǎn)婦護(hù)理記錄單新生兒出生后 1 min內(nèi)的 Apgar 評分，評價(jià)不同產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)新生兒的一般情況。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）陰道助產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①活躍期出現(xiàn)胎兒持續(xù)性枕橫（后）位導(dǎo)致分娩困難。②由藥物、胎盤、產(chǎn)婦、胎兒自身等多種原因引起胎兒宮內(nèi)窘迫。③胎兒缺氧、產(chǎn)程異常及產(chǎn)程進(jìn)展中逐步發(fā)現(xiàn)相對頭盆不稱。④產(chǎn)婦怕疼、緊張及其家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)的指征把握不嚴(yán)及非醫(yī)學(xué)指征。⑤其他因素：產(chǎn)婦發(fā)生宮頸難產(chǎn)、胎盤早剝、先兆子宮破裂、臍帶脫垂、復(fù)合先露等其他因素。（2）母嬰分娩結(jié)局指標(biāo)[6]：①剖宮產(chǎn)術(shù)后 24 h以后的10 d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，診斷標(biāo)準(zhǔn)為每日間隔時(shí)間6 h的4次口表體溫測量結(jié)果中有2次體溫≥38.0℃，并且排除產(chǎn)后泌乳熱、術(shù)后吸收熱。②術(shù)后切口感染。（3）剖宮產(chǎn)分娩者術(shù)后24 h內(nèi)出血量≥1 000 mL的產(chǎn)后出血[7]。（4）新生兒窒息[8]：新生兒出生后1 min Apgar 評分（包括心率、呼吸、肌張力、反射及皮膚 5 項(xiàng)體征，每項(xiàng) 0～2 分，滿分為 10 分，正常： 8～10 分。） 依據(jù)判斷為窒息，4～7 分為輕度窒息， 0～3 分重度窒息。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩年度符合納入條件的住院分娩產(chǎn)婦一般情況

對照組分娩總數(shù)2 200例，陰道助產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)總剖宮產(chǎn)900例（40.91%），其中第一產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)685例（76.11%），第二產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)215例（23.89%）。中轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)者符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征775例（86.11%），非醫(yī)學(xué)指征及其他因素125例（13.89%）。產(chǎn)婦發(fā)生分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥67例（7.44%），發(fā)生新生兒窒息62例（6.89%）。觀察組總分娩產(chǎn)婦1 860例，陰道助產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)總剖宮產(chǎn)651例（35.00%），其中第一產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)425例（65.28%），第二產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)2.26例（34.72%）。中轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)者符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征586例（90.02%），非醫(yī)學(xué)指征及其他因素65例（9.98%）。產(chǎn)婦發(fā)生分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥32例（4.92%），發(fā)生新生兒窒息30例（4.61%）。

2.2? 兩組陰道助產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)等指標(biāo)比較

觀察組陰道助產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)總剖宮產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)非醫(yī)學(xué)指征率、產(chǎn)婦分娩及產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒窒息率均明顯低于對照組;觀察組陰道助產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）。見表1。

3? 討論

作為發(fā)展中國家，我國的剖宮產(chǎn)率在過去的幾十年里一直呈顯著增加態(tài)勢。雖然剖宮產(chǎn)手術(shù)可有效挽救產(chǎn)婦和胎兒生命，在幫助解決難產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥方面具有不可取代的作用，但剖宮產(chǎn)極大的增加了產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的死亡率及發(fā)病率。世界衛(wèi)生組織研究表明，當(dāng)一個(gè)地區(qū)剖宮產(chǎn)率低于10%時(shí)，隨著剖宮產(chǎn)率提高，孕婦和新生兒死亡率會降低;而當(dāng)剖宮產(chǎn)率增加到10%～30%時(shí)，并沒有證據(jù)表明剖宮產(chǎn)能降低死亡率。中國婦產(chǎn)專家認(rèn)為剖宮產(chǎn)率不及20%時(shí)，低于保障母嬰生命安全的紅線，而剖宮產(chǎn)率高于50%則超過醫(yī)學(xué)需求的警戒線[9]。韓代花[10]等人報(bào)道，我國剖宮產(chǎn)率受社會因素影響很大，因社會因素所導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)占總剖宮產(chǎn)例數(shù)的26.09%，被醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注，也成為重大公共衛(wèi)生問題。

2014年6月，國家衛(wèi)計(jì)委已將控制剖宮產(chǎn)率納入各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，在其公布的《助產(chǎn)機(jī)構(gòu)愛嬰指南（2014版）》中，明確要求“將住院期間純母乳喂養(yǎng)率和非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理體系，納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員崗位責(zé)任目標(biāo)體系”。在國家衛(wèi)計(jì)委制定的《愛嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)（2014版）》的評估中，與控制剖宮產(chǎn)率有關(guān)的指標(biāo)占到評分標(biāo)準(zhǔn)的12分（滿分100分）[11]。針對中國目前過高的剖宮產(chǎn)率，衛(wèi)計(jì)委等部門正在規(guī)范管理，控制過度實(shí)施剖宮產(chǎn)帶來的負(fù)面影響，但與此同時(shí)，通過規(guī)定具體“剖宮產(chǎn)率指標(biāo)”、制定“時(shí)刻表”的做法應(yīng)該引起警惕，在具體施行過程中，醫(yī)院不能“為了達(dá)標(biāo)而達(dá)標(biāo)”，而忽視孕產(chǎn)婦的身體狀況和實(shí)際需求，一切應(yīng)當(dāng)以人為中心[12]。同時(shí)，為保障育齡期婦女及嬰兒的身心健康，政府層面及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該切實(shí)加強(qiáng)產(chǎn)婦孕期管理及科學(xué)宣教，加強(qiáng)孕期營養(yǎng)和運(yùn)動指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)自然分娩觀念認(rèn)知培訓(xùn)，重視產(chǎn)時(shí)人性化服務(wù)，普及分娩時(shí)鎮(zhèn)痛技術(shù)[13]。

該院作為基層醫(yī)院，在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療過程中高度重視剖宮產(chǎn)指征被寬泛化和社會因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率不斷攀升等問題，采取多項(xiàng)措施降低剖宮產(chǎn)率，取得可觀成效。該研究結(jié)果顯示，通過對該院產(chǎn)科住院分娩產(chǎn)婦年剖宮產(chǎn)率由2016年的40.91%下降到2017年度的35%。2017年度中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)非醫(yī)學(xué)指征率為90.02%，明顯高于2016年度的86.11%;2017年度產(chǎn)婦分娩及產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒窒息率分別為4.92%和4.30%，明顯低于2016年度的7.44%和6.89%;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）。證明新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，通過提高陰道助產(chǎn)技術(shù)和人性化服務(wù)，提高了助產(chǎn)人員對產(chǎn)程的嚴(yán)密觀察、正確處理，以及對剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的嚴(yán)格掌控和準(zhǔn)確把握，明顯降低了陰道分娩助產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，減少了剖宮產(chǎn)對孕產(chǎn)婦和新生兒的危害，使剖宮產(chǎn)率降至合理水平，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療行為，切實(shí)保障了孕產(chǎn)婦和新生兒身心健康。

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（收稿日期：2019-06-14）