利多卡因和術(shù)前補(bǔ)液對(duì)兒童扁桃體切除術(shù)后惡心嘔吐的影響

李 靜，侯 霖，王 薇，宋雪松

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130021)

扁桃體切除術(shù)是兒童中最常見(jiàn)的外科手術(shù)之一，扁桃體切除術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率至少為70%，兒童術(shù)后惡心嘔吐不僅會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，還會(huì)使兒童感到不適，令家長(zhǎng)擔(dān)心[1]。此外，嘔吐可能造成兒童誤吸，導(dǎo)致氣道阻塞，甚至呼吸驟停，后果極其嚴(yán)重。所以減少兒童術(shù)后惡心嘔吐是十分重要的。目前也有很多減少兒童術(shù)后惡心嘔吐的藥物和方法，但是效果都不盡如人意。據(jù)肖俊等人研究發(fā)現(xiàn)，小劑量的地塞米松(0.05-0.15 mg/kg)可以有效緩解兒童扁桃體切除術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率，但是發(fā)生率仍在46%左右，而且會(huì)導(dǎo)致部分患兒出現(xiàn)會(huì)陰部瘙癢疼痛[2]。葉國(guó)妹等人研究發(fā)現(xiàn),和芬太尼相比，使用2 μg/kg的瑞芬太尼對(duì)兒童扁桃體切除術(shù)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)可以減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，但是發(fā)生率仍在53.33%左右。 許多止吐藥不僅價(jià)格昂貴，而且不能完全消除術(shù)后惡心嘔吐[3]。此外，有的止吐藥還有一些副作用，例如激動(dòng)、錐體外癥狀、出血和心律不齊等[4]。有證據(jù)表明，靜脈輸注利多卡因在腹部手術(shù)的患者中可以提供更好的術(shù)后疼痛控制，減少術(shù)后惡心和嘔吐[5]，而在兒童手術(shù)中應(yīng)用利多卡因的研究基本上沒(méi)有。此外，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中開(kāi)放性輸液可以減少兒童扁桃體切除術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[6]，但是扁桃體切除術(shù)手術(shù)時(shí)間一般較短，開(kāi)放性輸液可能會(huì)產(chǎn)生困難。近些年來(lái)有很多研究報(bào)道兒童術(shù)前2 h口服補(bǔ)液基本上不會(huì)造成誤吸，所以我們術(shù)中靜脈輸注利多卡因和術(shù)前開(kāi)放性口服補(bǔ)液聯(lián)合應(yīng)用，可以減少兒童在全身麻醉下扁桃體切除術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究是一個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，2018年1月份到9月份擇期行扁桃體切除術(shù)的患兒200例，年齡2-6歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：智力障礙、BMI>30、糖尿病、手術(shù)前24 h內(nèi)使用任何精神活性藥物或止吐藥物、已知的先天性傳導(dǎo)障礙、胃食管反流、肝腎功能不全、癲癇和已知對(duì)利多卡因過(guò)敏的患兒。隨機(jī)分為A、B、C、D 4組。A組患兒術(shù)中輸注生理鹽水0.1 ml/kg·h,并在手術(shù)開(kāi)始2 h前口服10 ml/kg的5%葡萄糖注射液；B組患兒術(shù)中輸注2%利多卡因0.1 ml/kg·h,并在手術(shù)開(kāi)始2 h前口服10 ml/kg的5%葡萄糖注射液；C組患兒術(shù)中輸注生理鹽水0.1 ml/kg·h,并在手術(shù)開(kāi)始2 h前口服30 ml/kg的5%葡萄糖注射液；D組患兒術(shù)中輸注2%利多卡因0.1 ml/kg·h,并在手術(shù)開(kāi)始2 h前口服30 ml/kg的5%葡萄糖注射液。

1.2 麻醉方法

一名不參與研究評(píng)估的麻醉醫(yī)生根據(jù)隨機(jī)列表,在20 ml注射器中制備了2%的利多卡因或生理鹽水,注射器上都標(biāo)記2%,以便于進(jìn)行麻醉的麻醉醫(yī)生給予藥量。在整個(gè)研究期間,進(jìn)行術(shù)中和術(shù)后評(píng)估的調(diào)查人員、醫(yī)務(wù)人員、受試者和家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人均不知道小組的分配情況。術(shù)前最少禁食時(shí)間為4 h,未使用術(shù)前用藥。將200名患兒隨機(jī)分為A、B、C、D 4組，A組和B組患兒在手術(shù)開(kāi)始前2 h的時(shí)候分別口服10 ml/kg 5%葡萄糖注射液,C組和D組的患兒在術(shù)前2 h的時(shí)候分別口服30 ml/kg的5%葡萄糖注射液。手術(shù)開(kāi)始前，所有患兒在預(yù)麻室面罩吸入8%的七氟烷直至意識(shí)消失，但是仍保留自主呼吸。快速移送至相應(yīng)手術(shù)間，連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧，血壓，心電圖，面罩吸入4%七氟烷的同時(shí)開(kāi)放上肢外周靜脈，上肢靜脈開(kāi)放后，給與芬太尼3 μg/kg，中長(zhǎng)鏈丙泊酚注射液3 mg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，并給與地米0.15 mg/kg。此時(shí)，B組和D組患兒分別靜脈注射2%利多卡因0.075 ml/kg，5 min后使用輸液泵持續(xù)輸注2%的利多卡因0.1 ml/kg·h，A組和C組患兒分別靜脈注射生理鹽水0.075 ml/kg,5 min以后使用輸液泵持續(xù)輸注生理鹽水0.1 ml/kg·h。氣管插管型號(hào)為4+年齡/4，插管深度為12+年齡/2，根據(jù)實(shí)際情況再進(jìn)行調(diào)整，完成后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中吸入2%的七氟烷維持麻醉直至手術(shù)結(jié)束，芬太尼(1 μg/kg單次注射)維持血壓和心率在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。手術(shù)結(jié)束后，所有患兒都在手術(shù)室清醒拔管，然后送患兒到兒童PACU，允許一名監(jiān)護(hù)人陪護(hù)。術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐的患兒靜脈給與昂丹司瓊0.15 mg/kg，當(dāng)患兒的VAS評(píng)分大于等于4時(shí)靜脈給與芬太尼0.5 μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中芬太尼的使用量；記錄手術(shù)時(shí)間和拔管時(shí)間；記錄術(shù)后24 h內(nèi)患兒發(fā)生惡心嘔吐的情況，并記錄給與昂丹司瓊的劑量；記錄術(shù)后3 h、6 h、12 h和24 h患兒的VAS評(píng)分，并記錄給與的芬太尼的量。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)使用SPSS25.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本實(shí)驗(yàn)共納入了200名擇期行扁桃體切除術(shù)的患兒，A、B、C、D每組各50人。

2.14組患兒性別、年齡、體重、身高、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，拔管時(shí)間B、D兩組長(zhǎng)于A、C兩組(P<0.05),而B(niǎo)組與D組之間的拔管時(shí)間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組與C組之間的拔管時(shí)間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 4組患兒一般資料比較

2.2 術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率B、C、D組明顯低于A組(P<0.05)，術(shù)后24 h內(nèi)昂丹司瓊的使用量B、C、D組明顯少于A組，且D組惡心嘔吐發(fā)生率最低、術(shù)后24 h內(nèi)昂丹司瓊使用量最少(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后3 h、6 h、12 h和24 h 的VAS評(píng)分和24h內(nèi)芬太尼的使用量

4組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表2 4組患兒24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率和昂達(dá)司瓊用量比較

表3 4組患兒術(shù)后各個(gè)時(shí)段VAS評(píng)分和術(shù)后24 h內(nèi)芬太尼使用量的比較

3 討論

術(shù)后惡心嘔吐是一種常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，劇烈嘔吐之后可以引起患者身體不適、住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加等不良后果，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致脫水、誤吸、水電解質(zhì)紊亂和切口感染等不良反應(yīng)[7]。前面已經(jīng)提到過(guò)扁桃體切除術(shù)患者是術(shù)后惡心嘔吐的高發(fā)人群,發(fā)生率可高達(dá)70%,多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，并且兒童術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率是成人的兩倍。所以如何避免小兒扁桃體切除術(shù)患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐需要引起我們的高度重視。

嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方。化學(xué)觸發(fā)帶(CTZ)包括5-HT3、5-HT4、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的作用部位，位于第四腦室底面血腦屏障外。5-HT3受體位于迷走神經(jīng)傳入纖維終止處的腦干化學(xué)感受帶中央。CTZ通過(guò)神經(jīng)投射到嘔吐中樞而產(chǎn)生嘔吐。在嘔吐中樞和CTZ發(fā)現(xiàn)了超過(guò)30種神經(jīng)遞質(zhì)，和術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)的有5-HT、P物質(zhì)和大麻素，其他包括多巴胺、乙酰膽堿、組胺等。此外，17種有害刺激可以通過(guò)不同的機(jī)制誘導(dǎo)術(shù)后惡心嘔吐，如疼痛，神經(jīng)遞質(zhì)釋放，頭部定位和阿片類藥物的使用等[8]。

利多卡因減少術(shù)后惡心嘔吐的機(jī)制尚不清楚，原因可能是利多卡因可阻斷肌氨酸、煙堿和多巴胺能受體、抑制阿片類受體、抗炎，此外利多卡因還可抑制NK1激動(dòng)劑P的釋放[9]。有研究表明，術(shù)中靜脈輸注利多卡因治療的患者中，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)作次數(shù)較少的原因可能是因?yàn)樗鼫p少了阿片類藥物的使用[10]。但是在本研究中，4組在術(shù)中或術(shù)后阿片類藥物的使用劑量的差異是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，可能是因?yàn)楸緦?shí)驗(yàn)不是研究4組之間疼痛的差異的，所有的關(guān)于樣本量的計(jì)算都是以術(shù)后惡心嘔吐為基礎(chǔ)的。

開(kāi)放性口服補(bǔ)液減少兒童扁桃體切除術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生的機(jī)制不明確，首先可能是因?yàn)橐后w治療有助于糾正術(shù)前禁食導(dǎo)致的液體不足，這樣可以維持血容量，從而防止內(nèi)臟血管收縮和腸系膜缺血，從而抑制血清素的產(chǎn)生，而血清素是惡心和嘔吐的有效介質(zhì)[11]。其次麻醉藥引起血管擴(kuò)張，引起相對(duì)低血容量狀態(tài)，導(dǎo)致抗利尿激素(ADH)釋放增加，而ADH釋放增加可導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐[12]。充足液體治療后腹腔鏡手術(shù)患者口渴緩解,咽部吞咽動(dòng)作減少,局部疼痛減輕亦可減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。兒童基礎(chǔ)代謝率較成人高,術(shù)前禁食、禁水以及局部或全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致不同程度脫水,導(dǎo)致腸黏膜灌注不足,局部組織缺血，導(dǎo)致5-羥色胺釋放等都會(huì)導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生[13]，而術(shù)前開(kāi)放性口服補(bǔ)液可以解決這些問(wèn)題。

此研究也有一定的局限性。第一，兒童的表達(dá)能力不是特別好，只根據(jù)兒童的臨床表現(xiàn)、癥狀和VAS評(píng)分來(lái)對(duì)惡心嘔吐和疼痛來(lái)進(jìn)行評(píng)估存在一定的誤差。第二，雖然本研究中沒(méi)有出現(xiàn)利多卡因中毒的現(xiàn)象，但是我們也沒(méi)有檢測(cè)B組和D組患兒的血漿利多卡因濃度是否低于5 mg/ml 的毒性閾值。