妊娠合并庫肯勃瘤2例臨床分析

趙 柘,簡文文,魚 慶,王 敏,趙淑慧,汪宇佳,楊淑莉

(吉林大學第二醫院 婦產科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

病例1：患者28歲，G2P0，停經34 4/7周，血壓明顯升高1天，發現盆腔包塊12天入院。8年前因“胃癌”行“胃大部切除術”，術后放療6個療程。查體：血壓158/112 mmhg，尿蛋白2+，CA125:85.90 u/ml，CA199:1137.29 u/ml，CEA:24.64 ng/ml，AFP：263.12 ng/ml，產科彩超：左、右附件區分別見6.8 cm×2.8 cm、14.8 cm×9.6 cm低-無回聲區，內均可見豐富血流信號。入院行剖宮產術+卵巢腫物切除術，術中見雙側卵巢增大，質軟，色紅，切除右側卵巢行快速病理回報：右側卵巢內見癌浸潤，細胞呈印戒樣，考慮為胃腸道轉移性癌。遂行全子宮及雙附件切除術。術后常規病理回報：雙側卵巢內均見印戒細胞癌浸潤，符合胃腸道轉移癌，左側輸卵管未見癌，右側輸卵管局部脈管內見癌栓。免疫組化染色結果：CK7(灶+)、CK20(+)、CDX2(+)、calretinin(-)、α-inhibin(-)、Ki67(陽性率80%)、ER(-)、PR(-)、PAX-8(-)、P53(-)、Villin(+)。出院后患者于外院行化療6個療程，現術后14個月定期復查未見異常。

病例2：患者29歲，G1P0，停經26 6/7周，4天前出現腹脹，今日腹脹加重，伴不規則腹痛，行彩超發現左、右附件區分別可見17.1 cm×19.2 cm×13.1 cm、8.3 cm×3.7 cm×4.4 cm囊實性腫物，其內均可見分隔及血流信號，盆液7.1 cm。查體：血壓115/75 mmHg，血紅蛋白：114 g/L，CA125:955.70 U/ml，CA199:228.03 U/ml，AFP：22.79 ng/ml，CEA：5.03 ng/ml。入院后第2日，胎心突然消失，胎死宮內，給予藥物引產，分娩過程順利；引產后第2日，患者突然出現休克癥狀，急檢血常規，血紅蛋白34 g/L，紅細胞計數0.98×1012/L，考慮盆腔包塊破裂出血，急診行剖腹探查術，術中見：腹腔內大量血性腹水約3 000 ml，左側卵巢巨大腫物，直徑約25 cm，色暗紅，質糟脆，表面可見多個破潰口，可見活動性出血，右側卵巢直徑約8 cm，水腫，表面可見破潰口，未見明顯活動性出血。考慮患者年輕，有生育要求，急診手術無法行快速病理檢查，遂行左側卵巢腫物切除術+右側卵巢活檢術。術后病理回報：(左側卵巢、右側卵巢活檢)內見印戒細胞癌，考慮為Krukenberg瘤。免疫組化染色結果：ER(-)、PR(-)、CK7(+)、CK20(+)、CDX2(-)、SATB2(-)、PAX-8(-)、Ki67(陽性率20%)、P504s(散在+)、calretinin(-)、P53(-)、α-inhibin(-)、β-catenin(-)。術后行胃鏡檢查病理回報：(胃底、胃體)印戒細胞癌。患者放棄進一步治療要求出院。

2 討論

Krukenberg腫瘤是卵巢的轉移性印戒細胞腺癌。Kiyokawa等人通過對978例卵巢轉移癌患者的分析，其原發部位以胃的比例最高(76%)[1]。在許多情況下，原發腫瘤非常小而被忽視。只有20%至30%的病例可以獲得先前的胃癌或其他器官的病史[2]。育齡婦女胃癌的發病率僅為0.4%-0.5%[3]，而且早孕時腫瘤進入盆腔可引起流產，所以妊娠合并krukenberg瘤更為罕見。病例1患者既往胃癌病史，病例2患者胃腸道癥狀不典型，術前考慮妊娠合并原發性卵巢癌，術后病理診斷結合胃鏡才證實原發灶為胃癌。

庫肯勃瘤在臨床工作中極易被誤診為原發性卵巢癌。在胃腸道癌診斷明確的情況下出現卵巢腫塊，或經檢查明確卵巢腫塊是胃腸道來源的，庫肯勃瘤易診斷。但有癌癥早期即發生卵巢轉移，原發癌癥狀缺乏，以繼發腫瘤的癥狀為首發表現，例如盆腔包塊，腹脹、腹痛、腹水等，常常被誤診為原發性卵巢癌。庫肯勃瘤的發病年齡一般比原發性卵巢癌年輕，多見于絕經前婦女，可能與此階段卵巢生理活動活躍，血管增加，排卵時卵巢表面有裂隙，有利于癌細胞種植、轉移和生長有關[4]。庫肯勃瘤患者CA125多有升高，但其升高幅度常低于原發性卵巢癌，有研究報道，原發性卵巢癌的CA125陽性率達84.7%，明顯高于胃腸道來源的卵巢轉移癌的4.0%；原發性卵巢癌100%表達CK7，腸道轉移的卵巢癌CK7均陰性，胃來源的卵巢癌CK7陽性率達50%[5]，轉移性卵巢癌CK20多為陽性[6]。本資料病例1中CA125:85.90 u/ml，CK7(灶+)、CK20(+)；病例2中CA125:955.70 U/ml，CK7(+)、CK20(+)，均與以上研究基本相符，病例2中CA125增高幅度堪比原發性卵巢癌，似與以上報道不符，但有報道稱CA125水平隨著臨床分期的進展而升高[7]，或與臨床分期有關。

庫肯勃瘤起病隱匿，惡性程度高，一經發現，均屬晚期，且預后極差，多數患者在1年內死亡，Michiko Kodama等人通過對35例孕產婦合并庫肯勃瘤的分析，顯示1年、2年、5年生存率分別是45.6%、45.6%、5年后沒有存活[8]。妊娠合并庫肯勃瘤的治療，尚無標準的治療方案，一般認為應個體化治療。孕前發現附件腫物，應積極處理，妊娠期生理變化可能會使腫瘤生長加速或惡化。孕早期發現卵巢惡性腫瘤，建議終止妊娠，并規范治療。有強烈妊娠愿望的可觀察至孕中期行手術治療，Cardonick E等人指出手術最佳孕周為16-18周[9]。庫肯勃瘤若為轉移癌，應盡可能切除原發病灶及轉移灶，并進行大網膜、腹主動脈旁及盆腔淋巴結清掃。在一項針對胃癌卵巢轉移患者的研究中表明，轉移性切除組的患者中位生存時間為17個月，明顯長于非切除組的3個月[10]。庫肯勃瘤的化療方案通常基于原發性癌癥類型，目前沒有普遍接受的標準化療方案。

綜上分析，早發現，早診斷，早治療對于妊娠合并庫肯勃瘤格外重要，本資料中病例1患者既往有胃癌病史，且妊娠期間卵巢轉移癌病情發展迅速，33周左右卵巢腫瘤已大于10 cm，同樣，病例2患者26 6/7周發現時卵巢腫瘤已經接近20 cm，可能與妊娠期間絨毛膜促性腺激素刺激腫瘤細胞迅速生長有關，但也不排除妊娠子宮增大影響彩超判斷；庫肯勃瘤的治療，應盡可能切除原發病灶及轉移灶，可延長患者生存期，病例1患者既往已行胃大部切除術，又行全子宮雙附件切除術，術后輔以化療，現術后14個月復查未見明顯異常。所以妊娠期間出現卵巢腫物，應首先排除庫肯勃瘤的可能，行胃鏡或胃腸道造影檢查，避免漏診、誤診，既往胃腸道腫瘤病史患者，應定期復查婦科彩超，警惕卵巢轉移的可能。