因地制宜學說在慢性腎小球腎炎治療中的運用

白賀明 呂靜

摘要：慢性腎小球腎炎是一種治療較為困難的疾病，主要的臨床表現為，高血壓、水腫、血尿、蛋白尿為基礎的臨床表現。其起病方式多種多樣以感染和勞累是的誘發及加重的主要原因，病理類型復雜，不同的病理導致其預后不同，大部分患者會發展為慢性腎衰竭?，F代醫學治療慢性腎小球腎炎主要依靠免疫抑制劑和激素，其較大的副作用，另多數患者望而卻步，中醫藥治療有著較明顯的優勢，主要在于改善癥狀、控制病情復發、藥物不良反應較少。應在全面認識疾病的基礎上，“因地制宜”制定診療用藥。

關鍵詞：因地制宜;慢性腎小球腎炎;遼寧地區

中圖分類號：R692.3+1文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2019）10-0009-03

慢性腎小球腎炎在中醫屬于尿血、腰痛、水腫、等范疇。其病因主要為先天體質較弱，感受外邪侵襲、情志不暢、起居不節而致。中醫治療大多采用宏觀的辨證論治。因地制宜為中醫主要治療原則之一。在臨床治療中要依據地域環境特點來制定合適的診療方案。慢性腎炎患者亦需要依據因地制宜治療原則，實施辨證施治。1因地制宜的理論

“因地制宜”來源于漢代《吳越春秋》意思為根據特定情況來采取適當的舉措來處理具體事件[1]。它應用于中醫指因地域的差異而制定適合當地居民的治療原則。這種治療理論一直被歷代醫家所關注。如《素問.異法方宜論》所闡述東南西北的居民因其地域不同導致居民所處氣候不同、飲食各異以及所患疾病差異以至于治療方法不同。在《素問》中，闡述了地域對疾病機理及治療的影響：“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之?！彼^同病異治也[2]。張景岳解釋說;氣候較為寒冷的西北地區，患者常見里熱而外寒，則治療時應散外寒而清里熱。氣候溫熱的東南之地，其人陽氣外邪而內生寒邪，故治療宜溫中、斂陽，散寒[3]。唐代《千金方》也提出：“用藥治療，皆應依據其地區：江南地區，其地濕熱，人體皮膚較薄，腠理較松，用藥量宜輕：關中、河北，等地區土地剛燥，其人皮膚堅實，腠理閉塞，用藥量宜重。”清代徐大春《醫學源流論》說：“人由天地孕育而生，故因其地域不同，人體質亦不同。人居于西北之地，氣深而厚，邪難外出，應用疏通重劑;人居東南之地，氣伏而薄，邪易外出，應用疏通輕劑[4]?！?/p>

2遼寧居民飲食及體質特點

2.1遼寧地漢區的地理氣候及飲食飲食特點遼寧地理位置處于歐亞大陸東岸，中緯度地帶，其氣候屬于溫帶大陸性季風氣候氣候，氣候的基本特征：夏季溫熱，冬季寒冷[5]。常年溫差較大，日氣溫差距亦大，當地氣候較寒冷且風大、光照時間短的特點，以致當地居民運動相對少動，體能消耗較少，新陳代謝速度較為緩慢，飲食多為肉類、粗糧等熱量較高的食物。

2.2遼寧地區的體質特色遼寧地區因其的環境及飲食習慣而導致其居民的固有體質特點，遼寧地區因其寒冷的環境以至于當地居民多食肉食及乳酪，來維持其體溫[6]。因此，其居民形體敦厚，腠理致密而少開泄，血脈運行較為遲滯，衛氣閉塞，形體肥胖多濕之體質特點。周學海所云：“富厚之人，安居厚奉”則“痰涎之邪氣深入臟腑經髓，氣機阻滯不通”。張從正亦曰：“膏粱之人，起居閑逸，奉養過度”，則必致“中脘留飲脹悶”[7]。由此可見其運動較少且食肥甘厚味之品易生痰濕，脾喜燥惡濕，痰濕較盛易傷脾土，脾失健運則易生痰則更加重脾臟的負擔。因此飲食和環境因素導致遼寧地區居民體質多脾虛多痰濕。其人的體質特征多見;體型肥胖，脂肪較厚，肌膚表面多油，面色較為晦暗，眼瞼浮腫，易于困倦，多汗多痰，舌質胖大，舌苔白膩，口甜或黏膩，乏力易困，脈滑，多食肥甘之品，大便稀溏或正常，小便混或少[8]。

根據何裕民等人對延安、五常、義烏、上海東南西北四地研究其居民體質差異表明，陰虛質而言，最少為西北地區的延安，僅為18.2%;其次是東北五常，為23.8%，上海為35.7%;義烏最高，達42.7%，較延安高出2.35倍。由此可見陰虛質具有極其顯著的理性分布差異（尹<0.001），陽虛質的分布情況適，最高為延安組，依次為東北五常、上海及浙江義烏，延安患者中陽虛比例是義烏的5倍[9]。由此可見出處中國北部的遼寧，其地區居民陽虛較為多見。體質特征為：形體白胖，肌肉不壯。平素畏寒肢冷，喜飲熱食，精神萎靡，面色柔白，目胞晦暗，口唇色淡，毛發易脫，易汗出，小便清長，大便溏。舌體淡胖嫩，舌邊有齒痕、苔潤，脈象沉遲而弱[10]。

3遼寧地區腎小球腎炎的辯證分型及病因病機

3.1遼寧地區腎小球腎炎分型慢性腎小球腎分為五種本證及三種標證，依據中華中醫藥學會腎病分會將本證包括肺腎氣虛證、脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證，標證有濕熱、血瘀、濕濁[11]。遼寧地區慢性腎炎患者多見脾腎氣虛、脾腎陽虛，標證常見于濕濁、濕熱。

3.2病因病機

3.2.1血尿血液的運行需要脾氣統攝，脾氣虛弱以致統攝失常，血不行常道而隨尿而出導致血尿。腎虛血失封藏，流出脈外[12]。引起血尿的主要因素為脾腎兩虛。正氣虛衰，而感受外邪、起居無常及情緒失調是起病的外在因素。平素體質衰微，而外邪易入侵機體。如風邪外感，，邪氣由肌膚、口鼻而入，導致肺的宣降功能失常，邪氣入里化熱，熱迫血出，血隨尿而出，發為血尿。

3.2.2水腫脾通過運化之功能將水液吸收，并通過轉輸功能輸送于肺，經由肺宣降之功能輸布至全身以濡養和滋潤各個臟腑、組織。同時，把機體代謝后的水液轉輸輸于腎，尿液由腎的氣化而生成，輸送至膀胱，由膀胱排出。腎主水液，機體內水液代謝由腎來調節，主要是把具有滋潤和濡養作用的津液輸送全身，將體內代謝后所產生的濁液排出體外。此外腎中陰、陽平衡，使得腎開闔功能正常，人機體內的水液代謝平衡[13]。若脾腎虛損，脾運化水液的功能失常，則水內停于體內則產生水腫。腎失開闔尿液的的生成排泄和功能失常，則見尿少及水腫。

3.2.3尿蛋白脾運化而生的物質精微即為人體內的蛋白，精微物質隨尿而出即為蛋白尿[14]。要想追溯尿蛋白產生的機理，需從精微物質的生成及轉輸開始，精微物質的產生主要依靠“脾主運化”：即水谷飲入于胃，通過胃的腐熟、脾之運化，使水谷化為精微，再經脾之轉輸和散精作用將其運送至筋脈骨骼、五臟六腑等各個器官及組織;又封藏于腎，使精微物質充沛，因此脾、腎兩臟與蛋白尿的產生密切相關[15]。若先天稟賦不足或脾病及腎，導致腎失封藏，后天失養，而致脾氣虛弱，失與統攝，便可致精氣從下泄漏出現蛋白尿。

4治療原則

脾腎氣虛證常見為：腰酸乏力，肢體腫脹，食少，夜尿多或頻，大便稀。舌質淡紅、有齒印，苔薄白，脈細。治療補腎健脾益氣首選異功散[16]。選黨參為君藥，用于補益中氣;白術用于健脾化濕，配合主藥補氣健脾，伍茯苓增強化濕之功;陳皮健脾濕燥，用于治療四肢及面部浮腫。若腰酸乏力則加狗脊、續斷等補腎強腰之藥。若脾虛濕困者，可加蒼術、藿香、健脾化濕;若大便稀溏，適當予芡實、白扁豆健脾助運;浮腫較甚者加西瓜翠衣、豬苓等以增強利尿消腫之功效。

脾腎陽虛證主要表現為;形寒肢冷，乏力腰酸，面色，尿少身腫，食少腹脹，大便稀，月經失調或性欲下降等。舌體胖大、邊緣有齒痕，舌苔白，脈沉細無力或沉遲。治療以濟生腎氣丸加減以溫補脾腎兼以利水行氣[17]，方中用附子、肉桂以溫補脾腎陽氣;茯苓可健脾滲濕，補后天之本;干姜辛熱，溫中補陽;陳皮、澤瀉利水行氣。若水腫較重則予大腹皮、西瓜翠衣以加強利水消腫之功效;若兼有血瘀，則予澤蘭、桃仁、水蛭等活血化瘀之藥，貧血者則加阿膠、鹿角膠等以補血;尿中蛋白較重，加僵蠶、蟬蛻、牡蠣等藥以收斂固攝。若脾腎兩虛，血失固攝而導致血尿，可選用歸脾湯等，尿血日久，離經之血有未能排出體外者亦會導致瘀血，則應加地榆炭、茜草、蒲黃等活血補血等藥。防止腎小球硬化可適當加軟堅散結之藥如鱉甲、牡蠣等。

濕濁：脘悶納呆、惡心嘔吐，面浮肢腫或身重困倦或精神萎靡，小便澀痛、尿濁。濕濁可化寒化濕，濕邪化熱者：尿色渾濁，尿中有泡沫，脘腹痞悶，口黏口苦，或發熱新煩，大便干結，小便短黃，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數。治療以清熱化濕。常用藥：苦參、老頭草等，使濕熱從下焦清化而出。濕邪化寒者：脘腹痞滿，惡心食少、頭身困重，大便稀溏，畏寒肢冷，浮腫尿少，舌質淡胖，苔白膩，脈濡緩。治以溫化寒濕，常用藥：佩蘭、干姜等溫中散寒化濕之品。

5總結

“因地制宜”學說應用于慢性腎小球腎炎臨床治療中，充分的顯現了中醫學的辨證施治及整體關，這與提倡個體化治療的現代醫學相互吻合。慢性腎小球腎炎病機復雜且臨床表癥狀多樣，證候多相兼夾又有氣候環境、人群體質等眾多因素的影響。因此，在臨床治療中應綜合考慮、全面分析、準確辨證的基礎上。 所謂在全面認識疾病特點的基礎上，知曉方藥的普適性和專長，靈活運用、準確用藥，才能夠在慢性腎炎的治療中取得較好的效果。

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