全腔鏡食管癌根治術喉返神經旁淋巴結清掃有效性及安全性分析

呂小夏　鄒輝　孫超　金衛國　陸世春　賀建勝　王霄霖

【摘 要】目的：研究分析全腔鏡下食管癌根治術對喉返神經旁淋巴結清掃的有效性及安全性。方法：選擇2017年1月至2018年4月100例食管癌行手術治療患者，其中50例行全腔鏡下食管癌根治術（腔鏡組），另外50例行頸胸腹三切口食管癌根治術（開放組），比較兩組淋巴結清掃個數、淋巴結轉移個數、雙側喉返神經旁淋巴結清掃個數、雙側喉返神經旁淋巴結轉移個數;手術時間、術后前3天胸腔引流量、術后胸管留置時間、術后住院時間;并發癥主要觀察乳糜胸、聲音嘶啞、吻合口瘺。結果：腔鏡組淋巴結清掃個數、喉返神經旁淋巴結清掃個數均多于開放組（p<0.05），兩組淋巴結轉移個數、雙側喉返神經旁淋巴結轉移個數無明顯差異（p>0.05）。腔鏡組手術時間長于開放組（p<0.05），但兩組術后前3天胸腔引流量、術后胸管留置時間、術后住院時間及術后乳糜胸、聲音嘶啞及吻合口瘺發生無明顯差異（p>0.05）。結論：全腔鏡下食管癌根治術對喉返神經旁淋巴結的清掃能達到甚至優于開放手術的效果，安全性高，不會增加患者術后并發癥、術后住院時間。

【關鍵詞】喉返神經;淋巴結;食管癌;全腔鏡手術;開放手術

Efficacy and safety of recurrent laryngeal nerve lymph node dissection after total endoscopic radical resection of esophageal carcinoma

Lv Xiaoxia，Zou Hui，Sun Chao，et al.Department of Thoracic surgery， Northern Jiangsu People's Hospital Yangzhou 22500，China

Abstract：Objective To study the efficacy and safety of total endoscopic radical resection of esophageal carcinoma for recurrent laryngeal nerve lymph node dissection.Methods From January 2017 to April 2018， 100 patients with esophageal cancer were selected for surgical treatment.Among them，50 patients underwent total endoscopic radical resection of esophageal cancer（endoscopic group）and 50 patients underwent radical resection of esophageal cancer by cervical，thoracic and abdominal three-incision（open group）.The number of lymph node dissection，the number of lymph node metastasis，the number of bilateral recurrent laryngeal nerve lymph node dissection and the number of bilateral recurrent laryngeal nerve lymph node metastasis were compared between the two groups.The time of operation，drainage 3 days after operation， chest tube indwelling，postoperative hospitalization，and the complications which were mainly observed chylothorax，hoarseness and anastomotic leakage were also compared.Results The number of lymph node dissection and recurrent laryngeal nerve lymph node dissection in the endoscopic group were higher than those in the open group（p<0.05）.There were no significant difference in the number of lymph node metastasis and bilateral recurrent laryngeal nerve lymph node metastasis between the two groups（p>0.05）.The operation time in the endoscopic group was longer than that in the open group（p<0.05），but there were no significant difference in thoracic drainage，indwelling time of chest tube，postoperative hospitalization time，chylothorax，hoarseness and anastomotic leakage between the two groups（p>0.05）.Conclusion Total endoscopic radical resection of esophageal cancer can achieve or even better than open surgery in the dissection of recurrent laryngeal nerve lymph nodes，with high safety and no increase in postoperative complications and hospitalization time.

Key words： Recurrent laryngeal nerve; lymph nodes; esophageal carcinoma; total endoscopic surgery; open surgery

【中圖分類號】R735.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2019）22-00-01

食管癌（Esophageal carcinoma）是我國常見的一種消化道惡性腫瘤，其發病率及死亡率均位居世界前列，世界衛生組織將之列為世界第7位常見惡性腫瘤[1]。食管切除是治療食管癌最有效的方法之一，由于傳統手術方式存在創傷大、并發癥多等缺點，最近幾年微創技術越來越受到大家的關注，其安全性、徹底性及治療效果正逐步得到胸外科醫師的認同[2-3]。本研究回顧性分析了2017年1月至2018年4月100例食管癌行手術治療患者，討論全腔鏡下食管癌根治術對喉返神經旁淋巴結清掃的有效性及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般情況 選取2017年1月至2018年4月100例食管癌患者，其中50例行全腔鏡下食管癌根治術（腔鏡組），另外50例行頸胸腹三切口食管癌根治術（開放組），所有手術均為同一醫療組醫生完成。其中腔鏡組50例患者中，男性患者38例，女性12例，年齡平均為62.92±7.5歲，腫瘤位置：上段2例、中段36例、下段12例，腫瘤細胞類型：鱗狀細胞癌49例、其他1例，T分期：T1期12例、T2期13例、T3期25例;開放組50例患者中，男性患者36例，女性14例，年齡平均為64.96±5.45歲，腫瘤位置：上段4例、中段28例、下段18例，腫瘤細胞類型：鱗狀細胞癌49例、其他1例，T分期：T1期12例、T2期11例、T3期27例。2組患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤細胞類型、T分期比較均無統計學差異（P>0.05），具有可比性，具體見表一。

1.2 手術方法 兩組患者均行Mckeown手術，二野淋巴結清掃。腔鏡組：全麻雙腔氣管插管后，左側俯臥位，胸部操作選用胸腔鏡，取右胸腋后線第8肋間為腔鏡孔，右胸腋前線第3肋間、肩胛骨外側第5肋間、腋中線第5肋間為操作孔，切口分別長約2cm、3cm、2cm、3cm。完整游離腫瘤及食管，清掃淋巴結，右側喉返神經旁淋巴結清除范圍上至甲狀腺下緣，下至頭臂干動脈下緣;左側喉返神經旁淋巴結清除范圍上至甲狀腺下緣，下至主動脈上緣。腹部操作選用腹腔鏡，人工氣腹，完整游離胃，清掃淋巴結，制作“管狀胃”，將“管狀胃”經擴大后的食管裂孔、食管床提至頸部，行食管胃端側手工吻合術。術中放置胃管及營養管。開放組使用開放切口完成上述操作。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術后前3天引流量、術后胸管留置時間、術后住院時間;淋巴結清掃個數、淋巴結轉移個數、雙側喉返神經旁淋巴結清掃個數、雙側喉返神經旁淋巴結轉移個數;并發癥主要觀察乳糜胸、聲音嘶啞、吻合口瘺。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件分析數據。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 淋巴結清掃情況 本研究100例食管癌患者，共清掃淋巴結2009枚，其中腔鏡組1078枚，開放組931枚，兩組均值比較具有差異性（p<0.05）。淋巴結轉移個數92枚，轉移率4.5%（92/2009），其中腔鏡組32枚，開放組60枚，兩組均值比較無差異性（p>0.05）。雙側喉返神經旁淋巴結共清掃172枚，其中腔鏡組110枚，開放組62枚，兩組均值比較具有差異性（p<0.05）。雙側喉返神經旁淋巴結轉移共18枚，占轉移淋巴結的19.6%（18/92），其中腔鏡組9枚，開放組9枚，兩組均值比較無差異性（p>0.05）。具體見表二。

2.2 手術情況 手術時間：腔鏡組手術時間平均為247.60±49.80 min，開放組手術時間平均為186.40±40.50 min，兩者比較腔鏡組手術時間稍長，具有統計學差異（p<0.05）。胸腔引流量情況：腔鏡組前3天胸腔引流量分別平均為276.00±159.08 ml、241.50±109.22 ml、165.70±94.94 ml，開放組前3天胸腔引流量分別平均為278.00±175.01 ml、212.90±102.42 ml、143.90±88.26 ml，兩組比較無差異性（p>0.05）。胸管留置時間腔鏡組與開放組分別為3.58±0.93、3.74±1.03天，兩組比較無差異性（p>0.05）。術后住院時間腔鏡組與開放組分別為14.26±5.31、14.14±4.00天，兩組比較亦無差異性（p>0.05）。具體見表三。

2.3 術后主要并發癥 兩組患者術后出現乳糜胸共2例，兩組各1例，均經保守治療治愈;聲音嘶啞9例，其中腔鏡組6例，開放組3例，喉返神經損傷發生率為9%（9/100）;吻合口瘺20例，其中腔鏡組9例，開放組11例，均為頸部吻合口瘺。無手術死亡。上述并發癥兩組比較均無明顯統計學差異（p>0.05）。具體見表四。

3 討論

食管癌的淋巴結轉移為其重要轉移途徑之一，可以轉移至頸部、胸部及腹部淋巴結[4]，據相關報道胸段食管癌高發淋巴結轉移區域多見于雙側喉返神經旁淋巴結、癌旁及食管旁淋巴結，因此淋巴結清掃的徹底性對食管癌治療有著重要意義[5]。Watanabe等[6]報道食管癌二、三野淋巴清掃后的5年生存率分別為54.9%、47.6%，并認為雙側喉返神經旁淋巴結的清掃尤其重要。Tabira等[7]報道喉返神經周圍淋巴結有轉移者與無轉移者5年生存率分別為21%、47%。國內佘志廉等[8]報道雙側喉返神經旁淋巴轉移率為39.6%，何金濤等[9]報道左喉返神經旁淋巴結轉移率為 31.09%。本組研究中，雙側喉返神經旁淋巴結轉移率為19.6%，腔鏡組清掃淋巴結數目、雙側喉返神經旁淋巴結數目均優于開放組，我們認為全腔鏡下食管癌根治術在淋巴結清掃方面更具優勢，主要體現在（1）腔鏡系統具有放大視野作用，術野清晰，可以清楚地看到區域淋巴結的分布，對淋巴結的識別能力增強，這對于淋巴結的系統性切除及完整性切除至關重要。（2）腔鏡手術完全利用器械操作，從而避免了術者的手對于腫瘤及淋巴結的擠壓。

喉返神經旁淋巴結的切除越來越受到重視，但同時喉返神經損傷是行喉返神經旁淋巴結切除時最常見的并發癥，Yusuke等報道661例食管癌手術行雙側喉返神經旁淋巴結切喉返神經麻痹的發生率達36%[10]。喉返神經損傷將不同程度地出現聲音嘶啞，并會增加誤吸、肺部感染等發生風險。本組研究顯示腔鏡組在保證清掃淋巴結效果同時，并沒有增加喉返神經損傷的風險，兩組患者術后乳糜胸、聲音嘶啞、吻合口瘺的發生無明顯差異性，同時兩組患者術后胸管留置及住院時間亦沒有統計學差異。我們體會到，在清掃淋巴結過程中一定要準確識別淋巴結與周圍組織間隙，沿著組織間隙解剖淋巴結，避免周圍血管、神經、胸導管、氣管等重要結構損傷，在保證手術效果同時提高手術安全性，降低手術并發癥。此外，在清掃喉返神經旁淋巴結時，要注意避免使用超聲刀等熱能量工具，盡量鈍性分離，防止熱傳導損傷，明確淋巴結與喉返神經遠離時可使用電鉤，對于少量出血可優先使用紗布填塞壓迫止血，有時效果滿意。至于手術時間，隨著數量的積累、技術的熟練，相信腔鏡手術與開放手術時間差距將越來越小。

如果術前能準確判斷喉返神經旁淋巴結有無轉移，術中進行針對性的淋巴結清掃，在既能保證手術效果同時，又可以降低喉返神經損傷風險，這值得我們今后更多研究。

參考文獻

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Tabira Y，Yasunaga M，Tanaka M，et al.Recurrent nerve nodal involvement is associated with cervical nodal metastasis in thoracic esophageal carcinoma[J].J Am Coll Surg，2000，191（3）：232-237.

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