醫學人才培養路徑探析
——基于腫瘤內科專科醫師規范化培訓的思考

周文麗 梁 磊 劉洪超 朱 樑 臧遠勝

醫學影像學處在高速發展階段，醫學影像學的診斷水平、理念、模式已發生了多次革命性的變革。在腫瘤學領域，影像學檢查日益顯示出其在疾病診治中的重要作用，較之以往任何時候都更強烈地依賴影像學提供準確、詳實的信息。在腫瘤內科臨床工作中，影像技術極大程度地影響了疾病的診療策略，扎實的解剖基礎和閱片能力是腫瘤專科醫生必不可少的技術之一。影像學對腫瘤內科醫生來說肩負著做出影像診斷、準確臨床分期、評價治療效果、病情隨訪監測等重任，[1][2][3]因此在臨床工作中具有非常重要的意義。在腫瘤專科醫師規范化培訓中，雖然大多數基地都將影像科作為培訓輪轉點，但往往輪轉時間較短，僅安排1 個月，此外教學內容的安排上存在隨意性，甚至有的并未針對輪轉醫師進行理論授課及閱片指導，帶教老師工作負責什么臨床工作輪轉醫生就從旁觀看學習什么內容，存在輪轉結束后仍不具有獨立閱片能力等現象。因此，通過加強影像學教學方案及專業培養標準設置、改進教學方法等措施，使受訓醫師能熟練掌握腫瘤影像學的基本特點和常用檢查方法，并能科學合理地加以應用，從而提高臨床技能和實際臨床分析及解決臨床問題的能力。

一、教學培訓標準化及規范化

（一）熟練掌握腫瘤影像學常用檢查方法并合理選擇

理想的影像學檢查方法應該是準確、方便、經濟、安全、患者易于接受的方法。腫瘤學中常用的影像學檢查手段包括超聲檢查、CT 檢查、MRI 檢查、血管造影檢查、超聲內鏡、PET-CT 檢查等。例如，PET-CT 常用于原發灶不明腫瘤及惡性腫瘤的遠處轉移、分布情況，部分惡性腫瘤比如淋巴瘤治療后療效評價等。[4][5]PET-CT 雖然敏感，但特異性差，尤其是在肝臟、顱腦、腸道中往往假陰性率較高。[6]因此，要求專科醫生熟練掌握各種檢查手段的基本特點及優缺點，能科學合理地選擇，并能準確判斷正常、異常解剖及病理狀態下的片子。從影像培訓教學角度，應利用醫學影像系統（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）及采納適用于教學的影像學資料，對腫瘤影像學基礎知識進行重點講述及帶教，讓輪轉醫生通過學習能結合患者情況科學合理地選擇檢查手段。

（二）影像學培訓中重視多學科知識系統化

影像學的診斷與鑒別診斷是建立在正常解剖及影像學成像的基礎上，影像學診斷必須結合臨床，特別是腫瘤的診斷必須結合臨床、影像學、病理，[7]對于腫瘤療效評估除了影像、臨床表現，還會結合檢驗結果等綜合分析。在腫瘤內科專科規范化培訓中，大多數醫生距本科學習解剖學等基礎課的間隔時間較長，目前針對腫瘤專科解剖及影像學教學的教材及研究亦非常少，因此在理論課教學中應注意將腫瘤科常見疾病的解剖學及影像學表現進行歸納和總結，并結合病例強化認識和理解。

（三）影像學教學組織規范化

在教學組織中要注重發揮課堂教學作為課程改革和提高教學質量的作用，我們在住院醫師規范化培訓及專科醫師規范化培訓中，采用影像科教研室集體備課的方式，確定授課目標、授課內容，劃定教學重點，選擇典型病例，利用PACS 系統和采納適用于教學的影像學資料，多次修改完善形成紙質教案，并商討收集考試用的影像資料，制定考核方案及考核題目，在課程設置、師資隊伍、教材編寫、教學實踐、考評機制等五個方面進行系統建設和改革創新，確保受訓學員成為具有良好專業素養、掌握專業知識和技能的合格專科醫師。在考核方面應減少單純筆試、答辯等“紙上談兵”的傳統方式方法，引入科學的考評督導模式、評估評價體系和統計方法手段，強調通過不同癌種、不同疾病狀態、不同治療措施的情景模擬，重點訓練考核學員獨立閱片能力，推進訓練考核模式由“流程訓練”向“實戰演練和實戰考核并重”轉變，全面提升教學質量。

（四）影像學知識及技能培訓標準化

在影像學教學過程中注意規范化及標準化，以閱片習慣教學訓練為例，結合文獻及臨床帶教實踐，我們目前常用的閱片過程可分為：第一步收集臨床資料，包括病史體查、輔助檢查等，強調影像學診斷必須結合臨床；第二步影像學資料質量的判定，包括投照的體位是否正確、病變范圍是否已在檢查范圍內、曝光的強度是否合適等；第三步有序及完整閱片，先整體后局部或先局部后整體，既不遺留微小病變亦要有整體觀察概念，對腫瘤經治患者還需與前片進行對比評估變化情況；第四步綜合分析做出診斷或提出進一步檢查的建議。[8][9]養成良好的閱片習慣終生受益，在教學過程中要重點培養專科醫師的閱片習慣，通過規范化培訓后讓習慣成為標準，以保證培訓效果的同質化。

二、教學手段多樣化

（一）利用PACS 系統進行影像學教學

PACS系統即圖像存儲與傳輸系統，目前在包括我院在內的眾多三級醫院廣泛使用，其通過計算機網絡實現醫學影像的獲取、存儲、通信、歸檔、顯示和處理，旨在影像學資料的信息化管理。且PACS 系統可提供不同影像檢查結果及歷史資料對比，同時PACS 系統與電子病歷管理系統、檢驗結果管理系統互相連接，該功能對腫瘤專科醫生來說不可或缺。結合文獻及臨床實踐，部分研究結果證明了PACS 在影像、超聲住院醫師等規范化培訓教學的適用性，[10][11][12]但經文獻檢索在腫瘤專科醫師規范化培訓中的應用尚無報道。作為腫瘤科專科醫生日常工作的常用工具，在專培教育中的應用值得深入研究及探討。

（二）增加影像學讀片的實踐機會

在我院的臨床規范化培訓醫師中，醫師需要在日常工作的基礎上，篩選出對其他醫師有幫助或疑難的病例，利用晨間讀片會1 小時左右時間進行讀片。讀片會之前會將該病例的主要病史、影像圖片發送給各位醫生，敦促大家充分準備、相互討論、查閱資料。根據提供的現病史、體征、實驗室檢查資料，要求初級職稱醫師提出可能的診斷、擬行的影像學檢查，教師使用PACS 系統調取相應的影像學資料，指導學生閱片，鼓勵學生自主歸納診斷依據、鑒別診斷、治療原則，回顧該疾病的病因病理及并發癥，由教師從解剖學、影像學角度進行講評解答。

（三）探索教學法在影像學教育中的應用

“教學有法，教無定法”，近年來影像科醫學教育工作者嘗試應用新的教學法改善臨床實習教學質量，以問題為基礎教學法 (Problem-Based Learning, PBL) 和案例教學法 (Case-Based Learning, CBL) 在臨床教學中得到應用，[13]在教學工作中我們也深刻體會到PBL 、CBL 適合于課堂教育及其所帶來的教學質量的提升。影像學內容繁多復雜、涉及專業面廣，如果像傳統教學只有課上一次學習機會，課后只能通過回憶或討論復習參考書籍，學習效果勢必事倍功半；并且教學過程中沒有設置具體臨床問題，學生無法形成系統的臨床思維，此外影像學自主學習難度大，課后復習困難。基于網絡的開放課程——慕課(Massive Open Online Course, MOOC)蓬勃發展,使得優質教學資源的共享成為可能。[14]英國的腫瘤專科醫師培訓有專業的網站，針對腫瘤影像學提供前列腺癌、婦科腫瘤、食管癌、肺癌、結直腸癌、膀胱癌、腦腫瘤等的影像學學習模塊，[15]其他歐美國家腫瘤醫師影像學培訓在面對面教學前會有針對CT、MRI 基礎知識、各系統CT 解剖學的在線學習，[16]這些經驗均值得我國在腫瘤專科醫師規范化培訓中借鑒。

本文結合腫瘤專業特點，從對專科規范化培訓受訓醫師要求及培訓教學的角度，指出目前培訓的薄弱環節并提出腫瘤專培中影像學教學培訓標準化及規范化、教學方式多樣化理念，希望通過不斷改進及優化腫瘤專業臨床醫學人才培養方式，為全國的腫瘤專科持續輸送“同質化”高水平醫生提供保障。

注釋：

[1]Rembielak A, Green M, Saleem A, et al.Diagnostic and Therapeutic Imaging in Oncology[J].Medicine, 2011,(39)：693-697.

[2]Yankeelov T.E, Abramson R.G, Quarles C.C.Quantitative Multimodality Imaging in Cancer Research and Therapy[J].Nature Reviews Clinical Oncology, 2014,11(11)：670-680.

[3]Mankoff D.A, Farwell M.D, Clark A.S, et al.Making Molecular Imaging a Clinical Tool for Precision Oncology：A Review[J].JAMA Oncol, 2017,3(5)：695-701.

[4]Cengiz A, G?ksel S, Yürekli Y.Diagnostic Value of 18F-FDG PET/CT in Patients with Carcinoma of Unknown Primary[J].Molecular Imaging and Radionuclide Therapy, 2018, 27(3)：126-132.

[5]Yang J, Zhu S, Pang F, et al.Functional Parameters of 18F-FDG PET/CT in Patients with Primary Testicular Diffuse Large B-Cell Lymphoma[J].Contrast Media & Molecular Imaging, 2018：1-7..

[6]Long N.M, Smith C.S.Causes and Imaging Features of False Positives and False Negatives on F-PET/CT in Oncologic Imaging[J].Insights Imaging, 2011, 2(6)：679-698.

[7]Nass S.J, Cogle C.R, Brink J.A, et al.Improving Cancer Diagnosis and Care：Patient Access to Oncologic Imaging Expertise[J].Journal of Clinical Oncology, 2019,(37)：1690-1694.

[8]Reiner B.Strategies for Medical Data Extraction and Presentation Part 1：Current Limitations and Deficiencies[J].Journal of Digital Imaging, 2015, 28(2)：123-126.

[9]Koong B.The Basic Principles of Radiological Interpretation[J].Australian Dental Journal, 2012, (57)：33-39.

[10]張偉,陳光強,竇欣,等.基于PACS 的放射科住院醫師規范化培訓同質化探索[J].中國繼續醫學教育,2019,11(16)：54-56.

[11]Hostetter J, Khanna N, Mandell J.C.Integration of a Zero-footprint Cloud-based Picture Archiving and Communication System with Customizable Forms for Radiology Research and Education[J].Academic Radiology, 2018,(25)：811-818.

[12]葉裕豐,陳幸誼,馬聞華,等.基于PACS 系統閉環式多元化教學在住院醫師規范化培訓中的應用[J].繼續醫學教育, 2018,32(8)：28-30.

[13]姚榕,周磊磊,岳順,等.PBL 聯合MDT 的教學模式在腫瘤專科醫師規范化培訓中的應用[J].繼續醫學教育, 2019, 33(3)：43-44

[14]Meinert E, Alturkistani A, Car J, et al.Real-world Evidence for Postgraduate Students and Professionals in Healthcare：Protocol for the Design of a Blended Massive Open Online Course[J].BMJ Open, 2018, 8(9).

[15]Imaging for Oncology Trainees[EB/OL].https：//www.rcr.ac.uk/clinical-oncology/imaging-for-oncology, 2019-7-10.

[16]Neppala P, Sherer MV, Larson G, et al.An Interactive Contouring Module Improves Engagement and Interest in Radiation Oncology among Preclinical Medical Students：Results of a Randomized Trial[J].Practical Radiation Oncology, 2018,(8)：190-198.