剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的3種治療方法效果比較

吳鵬鷹

子宮瘢痕妊娠是嚴重的孕早期并發癥，隨著二孩政策的放開，剖宮產率居高不下，子宮瘢痕妊娠的發病率明顯上升，嚴重威脅女性的生殖健康[1]。剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy, CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處，屬特殊的異位妊娠[2]。瘢痕組織相對子宮肌層薄且彈性差，著床在此處的妊娠囊繼續生長可能穿透子宮肌層甚至侵犯膀胱，誘發大出血、子宮破裂、休克等，CSP一經確診需及時終止妊娠。因此，如何安全終止妊娠、有效減少圍術期出血量、降低子宮切除風險一直是CSP治療的研究熱點。近年來，臨床多采取經陰道或在宮腹腔鏡下瘢痕妊娠物切除等方法治療CSP，療效確切但手術風險較大；也有采用甲氨蝶呤等藥物殺胚保守治療的報道，但其療效不及手術治療。筆者以2017年1月—2018年12月在我院住院治療的CSP患者為研究對象，探討子宮動脈栓塞聯合清宮術、經陰道妊娠物清除聯合子宮瘢痕修補術、甲氨蝶呤聯合米非司酮藥物殺胚及清宮術3種方法治療CSP的效果。現報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象選取我院2017年1月—2018年12月收治的CSP患者50例，年齡22～45歲，平均(33.9±3.9)歲；停經35～70 d，平均(47.1±6.2)d。本研究經過我院醫學倫理委員會審核并批準，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準納入標準：經影像學檢查確診為CSP，并接受治療；入院后血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線等檢查結果未見明顯異常；無嚴重器質性疾??；符合相關手術指征，有適應證無禁忌證。排除標準：合并子宮肌瘤和子宮畸形者。

1.3 分組方法根據患者個人意愿及是否滿足相關治療適應證分為三組，其中栓塞組18例、修復組16例、藥物組16例，三組年齡、妊娠次數、剖宮產次數、停經時間、術前血人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.4 治療方法所有患者入院后常規備血。栓塞組給予子宮動脈栓塞介入治療，并于72 h內在B超引導下行清宮術；修復組在B超引導下行妊娠物清除及子宮瘢痕修補；藥物組給予甲氨蝶呤聯合米非司酮殺胚，1周后在B超引導下行清宮術。三組具體治療方法如下。

1.4.1 栓塞組 于患者右側腹股溝區消毒鋪巾后行局部麻醉，行Seldinger技術于右側股動脈先后置入5F導管鞘及5FC2導管，運用導管導絲技術，先行左側子宮動脈數字減影血管造影(DSA)，于透視下經導管緩慢推注高壓明膠海綿適量，栓塞子宮動脈，直至鑄型，再用1枚2 mm×2 mm明膠海綿顆粒加強栓塞。于腹主動脈下段成袢后，同法栓塞右側子宮動脈。術畢拔管，穿刺處加壓包扎，右下肢制動6 h。術后72 h內在超聲引導下行清宮術。

1.4.2 修復組 患者常規外陰消毒鋪巾，于膀胱宮頸附著處稍下方注射含縮宮素10 IU溶液10 mL，切開宮頸陰道部前壁黏膜，剪刀分離膀胱宮頸間隙，示指于間隙內向上及兩側分離，將膀胱自宮頸前壁推開直達子宮膀胱腹膜反折，剪開子宮膀胱腹膜反折，暴露位于子宮瘢痕處的妊娠包塊，于包塊下緣切開，用艾利斯鉗夾住子宮切口邊緣，7號吸引管自切口進入宮腔，吸取孕囊及周圍蛻膜組織，修剪切口薄弱瘢痕組織，在擴宮棒指示下以0號可吸收縫線連續縫合子宮切口，2-0可吸收線縫合宮頸陰道黏膜層，查無活動性出血，則用碘仿紗布卷填塞陰道，術后24～48 h取出。

1.4.3 藥物組 患者入院后予甲氨蝶呤50 mg/m2肌內注射1次；米非司酮50 mg/次口服，2次/d，連續3 d。1周后在B超引導下行清宮術。

1.5 觀察指標觀察并比較三組患者的術中出血量、手術用時、術后陰道流血時間、抗生素使用時間、住院時間、術后血HCG恢復正常時間，術中并發癥發生情況，患者月經復潮后行彩超復查。

表1 栓塞組、修復組和藥物組臨床基線資料比較

1.6 統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行分析。計數資料進行描述性統計分析。計量資料以均數±標準差表示，多組間的比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療情況比較三組患者術中出血量、手術用時、術后陰道流血時間、抗生素使用時間、住院時間差異均有統計學意義(P＜0.05)，而栓塞組術中出血量、術后陰道流血時間、抗生素使用時間及住院時間均少于其他兩組。見表2。

2.2 三組并發癥發生情況及月經復潮后復查比較三組術中未出現子宮穿孔、人工流產綜合征、大出血、膀胱損傷及子宮切除，且無藥物性肝腎損傷及白細胞計數下降。栓塞組有1例并發宮腔粘連，按周期口服炔雌醇環丙孕酮片3個月，癥狀緩解；修復組術后有2例出現發熱，經抗感染及對癥治療后痊愈；藥物組未見并發癥。三組均于術后2個月內月經復潮，栓塞組1例復潮后月經量少，復查彩超發現宮腔粘連，經擴宮及藥物對癥治療后緩解，其余患者復潮后月經量、經期與孕前無明顯改變。

3 討論

目前，CSP的發病機制尚不明確，可能與剖宮產切口愈合不良有關[3]，剖宮產瘢痕部位的內膜基底層缺損，形成通往宮腔的裂隙或通道，為胚胎植入提供了植入點。CSP的手術治療包括腹腔鏡下、宮腔鏡下、經陰道、經腹瘢痕妊娠物切除及清宮術[4]，保守治療包括子宮動脈栓塞術、射頻消融或甲氨蝶呤等藥物殺胚治療。單純手術治療雖療效確切但手術風險較高，即使是微創手術也需在全身麻醉下完成，仍可能出現手術并發癥；而藥物殺胚治療時間長、失敗率高。因此，對于CSP的治療，應根據患者孕齡、臨床表現、CSP類型及生育需求等，制定個體化治療方案。

子宮動脈栓塞聯合在B超引導下清宮術可以有效降低手術出血風險，而且明膠海綿顆粒栓塞動脈末梢，不損傷毛細血管網，子宮可通過其他交通支獲得少量血供維持血運，不會引起缺血壞死[5]。子宮動脈栓塞24 h后交通支恢復卵巢供血，不影響卵巢分泌激素功能。清宮術應在子宮動脈栓塞后72 h內完成，以防側支循環建立而引起清宮術中大出血[6]。

經陰道妊娠物清除及子宮瘢痕修補術，是指在原剖宮產瘢痕部位切開子宮前壁肌層，清除妊娠囊及蛻膜組織后切除原瘢痕組織，修剪瘢痕及其周圍微血管結構，重新加固縫合，能降低子宮切口憩室及再次發生CSP的風險[7]，對于仍有妊娠需求的患者是首選治療方案。但此法對術者的技術要求較高，否則再次縫合的切口仍有可能發生憩室或CSP。該手術可經陰道、開腹或在腹腔鏡下完成。開腹手術的創傷大，腹腔鏡手術受醫療器械及費用的影響不適用于基層醫院，陰式手術相對于開腹及腹腔鏡手術更加微創，尤其適用于孕周小的患者。

甲氨蝶呤是一種抗代謝和抗葉酸藥物，能夠抑制滋養細胞的生長增殖，減少中間型及合體型滋養細胞形成，導致胚胎變性壞死，從而達到治療目的[8]。米非司酮是一種高效的孕激素拮抗劑，能與孕酮競爭孕激素受體，降低孕酮活性，促使絨毛滋養細胞變性壞死，最終導致胚胎死亡[9]。二藥聯用能夠減少局部組織供血，降低清宮術中大出血發生率，療效優于單獨用藥。

本研究試比較子宮動脈栓塞聯合在B超引導下清宮術、經陰道妊娠物清除聯合子宮瘢痕修補術、甲氨蝶呤聯合米非司酮藥物殺胚及清宮術3種方法治療CSP的效果，結果顯示，三組患者術中出血量、術后陰道流血時間、抗生素使用時間、住院時間均存在差異，栓塞組的術中出血量、術后陰道流血時間、抗生素使用時間、住院時間少于修復組和藥物組，而藥物組手術時間最短。

表2 栓塞組、修復組和藥物組治療情況比較

綜上所述，對于年輕要求保留生育功能的CSP患者，上述3種治療方案均可行。子宮動脈栓塞聯合在B超引導下清宮術，微創安全，圍術期并發癥少，尤其適用于盆腔粘連不宜行經陰道或腹腔鏡手術的患者，但是由于子宮動脈栓塞對生育情況影響的不確定性，不能作為有妊娠需求患者的首選治療方案；經陰道妊娠物清除聯合子宮瘢痕修補術治療CSP更加徹底，但該法對術者的技術要求更高，術后感染及其他并發癥的發生率相對較高；藥物殺胚后在超聲引導下行清宮術相較前2種方法更加微創，但患者住院時間較長，治療失敗率高。因此，對于CSP的治療，應根據患者的病情及需求，制定個體化治療方案。