基于梅—薩模型下醫(yī)保政策的執(zhí)行問題探析

摘 要：自我國醫(yī)保制度實施以來，騙保行為成為近幾年的熱點問題，對醫(yī)療保險基金的安全構(gòu)成極大影響，給社會帶來了嚴重危害。文章通過沈陽醫(yī)院騙保事件的案例窺探，從公共政策的執(zhí)行問題角度出發(fā)，運用梅—薩模型對醫(yī)保政策執(zhí)行中常見問題的成因和解決方案進行了探討，找出騙保行為屢次發(fā)生的原因，并盡可能挖掘背后的政策漏洞等因素，根據(jù)政策理論模型提出相應(yīng)的建議，以期能夠?qū)φ邎?zhí)行者提供一定補益。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院騙保;政府;監(jiān)督;政策執(zhí)行

一、案例部分

2018年11月14日晚，央視“焦點訪談”欄目推出了重磅暗訪調(diào)查《雇人住院為哪般？》，節(jié)目組通過暗訪調(diào)查錄視頻取證，曝光沈陽市兩家醫(yī)院（于洪區(qū)濟華醫(yī)院、沈陽友好腎病中醫(yī)院）為了謀取私利，內(nèi)外勾結(jié)、長期騙取群眾醫(yī)保費用的嚴重違法違紀問題。

二、公共政策理論分析

（一）政策執(zhí)行

政策執(zhí)行是指政府在“行動”界面上實現(xiàn)與各種行為主體實際發(fā)生關(guān)系的政策行為。政策執(zhí)行可以用來泛指政府所做的一切事情。[1]根據(jù)丹尼爾·A·梅茲曼尼安和保羅·A·薩巴蒂爾的研究定義，政策執(zhí)行是以法律、上訴法院判決、行政命令，或者用議會決定、通過內(nèi)閣政令的形式實施基本政策決定的過程。[2]如果沒有執(zhí)行，不管多么科學完善的政策都是空話。國家醫(yī)保工作啟動以來取得了一定的成效，但在實踐中暴露出眾多的難題。醫(yī)保政策作為解決民生問題的重大政策，能不能被有效執(zhí)行，關(guān)系到社會主義和諧社會的建設(shè)。

當群眾判斷醫(yī)保政策是“好”還是“壞”時，不僅會評估政策是否符合民眾的利益，還會估政策設(shè)置是否有效、考慮政策執(zhí)行是否有力。從政策角度來看，一旦在實施過程中出現(xiàn)問題，就意味著政策效果無法實現(xiàn)。如何提高政府的執(zhí)行力，如何避免社會因素對政策執(zhí)行帶來的不良后果，如何取得政策對象對政策內(nèi)容的認同，這都是亟待解決的問題。

（二）梅-薩模型

梅-薩模型由美國學者P.薩巴蒂爾和 D.梅茲曼尼安提出，也稱綜合模型。梅-薩模型結(jié)合了政策系統(tǒng)內(nèi)部和外部的許多因素，并將政策執(zhí)行視為受多個變量影響的動態(tài)過程。梅茲曼尼安和薩巴蒂爾在對美國若干政策執(zhí)行的案例進行考察的基礎(chǔ)上，將影響政策實施的社會變量恢復到政策問題，從源頭上找到這些影響因素的起因和作用機制，并把這些因素歸為三大類，即政策的特性、政策自身的可控性變量、非政策因素。

三、案例分析—從沈陽醫(yī)院騙保事件中窺探醫(yī)保政策在執(zhí)行中存在問題

我國實施的“新醫(yī)改”政策由三部分組成：職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度，制度化的醫(yī)療保障體系，是我國一項耗資巨大的民生工程。僅在2017年，全國的財政醫(yī)療衛(wèi)生支出預算就超1.4萬億元。實際上，全國醫(yī)保基金面臨的支付壓力形勢嚴峻，部分醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)仍存在巨大的超支風險，且各地多次出現(xiàn)了不同層度的騙保行為，一些財政空缺和落后地區(qū)尤其嚴重。為何騙保事件如此猖狂，筆者試用梅-薩模型從以下三個方面分析。

（一）政策問題的特征未被充分認識

1.主要表現(xiàn)在醫(yī)保制度存在著一定的缺陷

現(xiàn)有的與政策問題相關(guān)的理論是否完善，關(guān)系到在多大程度上能解決該問題。騙保行為屢屢得逞，這與我國醫(yī)保經(jīng)辦管理的制度缺陷有關(guān)，即與醫(yī)療保險政策難以介入醫(yī)療服務(wù)過程、管控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)費用等方面相關(guān)。我國各市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和指定服務(wù)機構(gòu)以“以收定支、收支平衡 ”為原則進行結(jié)算的辦法單一，只重視費用控制，而忽視對診療行為產(chǎn)生的影響，客觀上導致醫(yī)院尋找彌補承擔醫(yī)保服務(wù)收入虧欠的方法，導致降低標準收治住院病人、虛假住院、分解住院等騙保行為的出現(xiàn)。

2.對群眾的行為缺乏預期

政策執(zhí)行從來就不是單方面的行為，既需要政策主體的實施，又必須有政策對象的共同配合。群眾是否接受政策，既和政策本身的合理性有關(guān)，也取決于群眾自身的心理狀態(tài)和利益訴求。醫(yī)保政策里主要的對象是報銷醫(yī)保的患者，而有些患者對醫(yī)保使用的意識薄弱，認為看病有醫(yī)保報銷，醫(yī)院騙取醫(yī)保是騙國家的資金，本身利益未受損。盡管有法律規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保險待遇的，屬于刑法中第266條規(guī)定的詐騙公私財物的行為，以詐騙罪論處。[3]但群眾對醫(yī)保政策未充分了解，且缺乏法律知識，影響了政策執(zhí)行的有效性。

（二）政策執(zhí)行者缺乏足夠的政策控制

1.政策執(zhí)行者監(jiān)管不到位

職能部門存在把關(guān)不嚴、監(jiān)管機制反應(yīng)遲鈍的缺陷。盡管醫(yī)院騙取醫(yī)保基金的方式千奇百怪，但是醫(yī)保監(jiān)管的責任心缺失，使得醫(yī)院鋌而走險屢次出現(xiàn)假掛床行為，如果有關(guān)職能部門經(jīng)常進行人證相符檢查就可有效避免了。

2.違法成本低

醫(yī)保基金被花式坑蒙拐騙與違法成本太低也有關(guān)，職能部門或只“以罰代法”，處罰內(nèi)容大多止于暫停醫(yī)保支付協(xié)議，或也只是吊銷醫(yī)療機構(gòu)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師的證件，且有關(guān)部門總是在事態(tài)嚴重時才出面解決問題，當事情過了風口浪尖，類似的事件還是陷入無人管理的尷尬境地，再次使得違法分子摸清套路，屢次以身試法。

（三）執(zhí)行者忽視了非政策因素的作用

1.政策執(zhí)行者未能及時吸收先進的技術(shù)支持

醫(yī)保信息系統(tǒng)是醫(yī)保管理和經(jīng)辦處理的重要基礎(chǔ)，目前許多地方都是與養(yǎng)老金、工傷等合建的五險合一系統(tǒng)，但該系統(tǒng)目前仍存在著不同層度的問題。

2.執(zhí)行工作人員責任意識薄弱，致使醫(yī)保政策出現(xiàn)執(zhí)行偏差

在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)里，部分人員為了個人私利忽視自身職責，利用崗位之便，在醫(yī)療費用審核過程中不按規(guī)定審核，在處理醫(yī)保報銷期間又未經(jīng)授權(quán)擅自提高報銷比例，在對醫(yī)療機構(gòu)的檢查考核中徇私舞弊，與騙保醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)。在醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦員的同流合污下，騙保行為更加有恃無恐。

四、案例啟發(fā)

目前騙保事件仍屢見不鮮，群眾對醫(yī)療機構(gòu)存有較大憂慮，認識到了醫(yī)保政策在實施過程中存在著漏洞，加上政府監(jiān)管的缺失，從而懷疑自身權(quán)益是否也受到了損害。對此，筆者認為政策執(zhí)行者應(yīng)有如下反思。

（一）完善醫(yī)保制度

完善醫(yī)療保障領(lǐng)域的立法，允許醫(yī)保介入醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)過程，并以此為法律依據(jù)，規(guī)范監(jiān)管醫(yī)療行為是否正確、費用是否合理以及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量是否得到保障，建立多層次、多形式的醫(yī)保障制度才是解決問題的根本途徑。治本之策還在于“三改”并舉，醫(yī)療保險體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)藥體制三項改革相互協(xié)調(diào)配合、相互完善、共同推進;職能部門建立起規(guī)范化、標準化管理的機制，制定出符合實際的入院標準、診療技術(shù)和用藥管理規(guī)范，并把這些標準納入?yún)f(xié)議管理的內(nèi)容。

（二）加強執(zhí)行者對政策的控制力，完善 “三位一體”的醫(yī)保監(jiān)管體系

在眾多騙保事件中，不難看出醫(yī)療機構(gòu)、藥店、參保人都很容易連結(jié)為“利益雙贏”的同謀，而社保經(jīng)辦機構(gòu)無論是受利益驅(qū)使還是因為監(jiān)管不力，任何一個原因都能讓騙保行為成為可能。因此，有必要盡快完善 “三位一體”的監(jiān)管體系。作為公眾，自身須堅決拒絕參與此類事件，不能為個人利益而不顧集體利益;醫(yī)療行業(yè)更應(yīng)建立起自我監(jiān)管機制，以身作則，規(guī)范行業(yè)亂象;政府部門則應(yīng)進行全流程嚴格把控，加大監(jiān)督力度，扼殺違法犯罪苗頭，防止為群眾服務(wù)的醫(yī)保基金被濫用。

（三）加大執(zhí)法力度，完善地方法規(guī)

一方面，職能部門應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)騙保行為，并加大執(zhí)法力度，切斷騙保的利益鏈，從制度上堵塞欺詐騙保的漏洞，追究相關(guān)處理部門的失察責任。另一方面，加大對醫(yī)療機構(gòu)騙保行為的懲罰力度，增加違法成本。對參與騙保行為的醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、管理人員和參保人員除了收回騙取的醫(yī)保基金外，建議主管部門進行紀律處罰。對情節(jié)嚴重、性質(zhì)惡劣或騙保金額數(shù)量巨大的，移交司法機關(guān)等相關(guān)部門處理。同時完善地方法規(guī)，對騙保套保行為的定義標準、調(diào)查方法和應(yīng)負的法律責任等方面作出有效的具有可操作性的規(guī)定，使醫(yī)療保險管理依法執(zhí)行。

（四）重塑醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，明確系統(tǒng)管理權(quán)限，建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理平臺

人社部加快推進“互聯(lián)網(wǎng)+人社”2020行動計劃的全面部署，互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)在醫(yī)保流程中應(yīng)發(fā)揮更大的作用，這包括從參保人的個人身份識別和費用信息等方面提供更精準的支持。同時，加強與人社、民政、衛(wèi)健等部門的協(xié)調(diào)，明確醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理權(quán)限，規(guī)定信息數(shù)據(jù)的使用規(guī)則，實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)的穩(wěn)健運行。并且依托現(xiàn)有信息平臺，建立起獨立的全國醫(yī)保信息平臺，為醫(yī)保大數(shù)據(jù)或互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)的應(yīng)用提供平臺支撐和信息支持，探索醫(yī)保數(shù)據(jù)和信息的潛在價值。

（五）促進信息披露，提升社會監(jiān)督

根據(jù)《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》預測，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)當期收不抵支的現(xiàn)象，預計到2024年將出現(xiàn)基金累計結(jié)余虧空7353億元的嚴重赤字。[4]因此，必須嚴控醫(yī)保的發(fā)放，以確保醫(yī)療機構(gòu)的信息披露，支持媒體和群眾對有問題的醫(yī)保補貼發(fā)放情況的查詢，并將醫(yī)療機構(gòu)納入媒體和公眾的監(jiān)督視線中。同時，創(chuàng)立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度、醫(yī)藥費用控制監(jiān)測和評估以及定期公示通報制度，充分發(fā)揮媒體和輿論監(jiān)督作用，促使醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行自我管理約束和自覺整頓提升。

參考文獻

[1] 張國慶，公共政策導論[M].北京：北京大學出版社，1997：26.

[2] [美]斯圖亞特S 那格爾.政策研究百科全書[M].北京：科學技術(shù)文獻出版社，1990：112.

[3] 李立眾.刑法一本通—中戶人民共和國刑法總成（第十一版）[M].北京：法律出版社，2015：355.

[4] 百度百科.中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告，2014.

作者簡介：黃素倩（1992.03- ），女，壯族，廣西大學公共管理學院，研究方向：公共政策。