商業醫療險??十一種情況保險公司不賠

文熙

作為社保的補充，商業醫療險是用來轉移醫療費用開支的最好工具，生活中經常被人用到。常見的商業醫療險有小額醫療險、百萬醫療險、中端醫療險、高端醫療險和專項醫療險等。

在眾多險種中，醫療險是最容易發生理賠的，一般來說，只要是住院治療產生的費用，就可以賠付。不過，也有例外。比如在醫療險合同中，會把某些責任列為免除，即不予賠付。比如對于腰椎間盤突出/滑脫等的治療費用，醫療險不賠；康復治療，醫療險不賠；圍保生產等費用，醫療險不賠；感染艾滋病，醫療險不賠；酒后駕駛出險，醫療險不賠。

非指定醫院不賠

很多醫療險的保險產品會對就醫的醫院資格有限制，非指定醫院就醫不賠。

指定的醫院是指經中華人民共和國衛生部門審核認定的二級或以上的公立醫院或保險人認可的醫療機構，且僅限于上述醫院的普通部，不包括如下機構或醫療服務：（一）特需醫療、外賓醫療、干部病房、聯合病房、國際醫療中心、VIP部、聯合醫院、A級病房；（二）診所、康復中心、家庭病床、護理機構；（三）休養、戒酒、戒毒中心。該醫院必須具有系統的、充分的診斷設備，全套外科手術設備及能夠提供24小時的醫療與護理服務的能力或資質。

掛床住院不賠

醫療險合同中的住院是指被保險人因意外傷害或疾病而入住醫院的正式病房，接受全日24小時監護治療的過程，并正式辦理入出院手續。但不包括下列情況：

（一）被保險人在醫院的（門）急診觀察室、家庭病床（房）入住；（二）被保險人在特需病房、外賓病房或其它不屬于社會醫療保險范疇的高等級病房入住；（三）被保險人住院體檢；（四）掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院指辦理正式住院手續的被保險人，在住院期間每日非24小時在院。具體表現包括在住院期間連續若干日無任何治療，只發生護理費、診療費、床位費等情況。

腰椎間盤突出治療不賠

時下的白領辦公族，因為常年累月坐著，且運動少，肌肉勞損嚴重，有關頸椎腰椎的毛病一大堆。不過，有關脊椎上的疾病治療，大多數的醫療險是不賠付的。如醫療險合同中就有如下責任免除條款：不承保任何脊椎疾病，包括但不限于各種脊椎病、腰椎間盤突出/膨出/移位/滑脫治療產生的醫療費用。

除了拒賠腰椎間盤突出/滑脫的治療費用，在醫療險的合同里，還要做有關頸椎病、腰椎間盤突出、腰肌勞損的健康告知。如某醫療險合同中就有如下健康告知：被保險人是否有如下肌肉、骨骼及神經系統疾病，頸椎病、腰椎間盤突出、腰肌勞損；癲癇、脊髓病變、帕金森病、慢性酒精中毒？如有上述情況，就買不了醫療險。

頸椎病、腰肌勞損已經成為大多數辦公族的通病，或者說亞健康狀態。保險公司為了降低賠付率，直接把它從保險責任剔除了。雖然于保險公司而言有利，但對保險消費者來說卻無利。

既往病癥不賠

醫療險合同中通常都有規定，不承保被保險人在合同生效前的任何疾病或癥狀，這是為了避免客戶“帶病投保”的道德風險。

有關既往癥，醫療險合同中闡述為，指在本合同生效前罹患的被保險人已知或應該知道的有關疾病。通常有以下情況：（一）本合同生效前，醫生已有明確診斷，長期治療未間斷；（二）本合同生效前，醫生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；（三）本合同生效前，未經醫生診斷和治療，但癥狀或體征明顯且持續存在，以普通人醫學常識應當知曉。

等待期出險不賠

等待期是指自本合同生效日起計算的一段時間，具體天數由保險人和投保人在投保時約定，并在本合同上載明。醫療險合同中載明了在等待期內發生保險事故，保險人不承擔給付保險金的責任。一般醫療保險，等待期有30天的，也有60天的，還有90天的。等待期越短，客戶越有利。

除了等待期出險不賠，針對個別病癥如甲狀腺，醫療險還有特殊的時間段說明。如被保險人在初次投保或非連續投保的合同生效之日起，120天內接受扁桃腺、甲狀腺、疝氣、女性生殖系統疾病的檢查與治療不賠。

“免賠額”內不賠

為了使保險產品保費可以更加低廉，百萬醫療險都設了1萬元的免賠額。免賠額內的醫療費用，不予報銷。醫療險合同中的免賠額指年免賠額，即每一保險期間被保險人發生的保險責任范圍內的累計費用中需要先由被保險人自行負擔的金額，保險人對此不負責給付保險金。

感染艾滋病不賠

艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為 AIDS。在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。

被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病，醫療險不賠。醫療險合同中會有如下免責條款：被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病（不包括經輸血、因職業關系、器官移植導致的艾滋病病毒感染或患艾滋病）；患性病引起的醫療費用。

圍保生產費用不賠

圍保，顧名思義就是圍產期保健，也就是日常所說的產前檢查。孕婦從懷孕、分娩至產后恢復到正常狀態，前后要經歷近一年的時間，這是需要醫學觀察和保護的最長的生理過程。

圍保生產等費用一般由生育保險來報銷，醫保以及商業醫療險不予報銷。醫療險合同中會有如下免責條款：被保險人接受不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產）、流產、墮胎、節育（含絕育）、產前產后檢查以及由以上原因引起的并發癥。

康復治療不賠

以下免責條款均在小額醫療險合同中：被保險人入住康復科、康復病床或接受康復治療；被保險人接受療養、視力矯正手術、各種健康體檢項目及預防性醫療項目、牙科保健及牙科治療、康復治療、非意外事故所致整容手術；各種矯形及生理缺陷的手術和檢查治療項目，包括但不限于平足及各種非功能性整容、矯形手術費用；被保險人因預防、康復、休養或療養、醫療咨詢、健康體檢、非處方藥物、保健性或非疾病治療類項目發生的醫療費用；眼鏡或隱形眼鏡、義齒、義眼、義肢、輪椅、拐杖、助聽器等康復性器具。

酒后駕駛出險不賠

醫療險合同中有如下免責條款：被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具、違章駕駛，出險不賠。

病歷有誤不賠

病歷在醫療險的理賠中是很重要的材料，基本上醫療險的理賠都需要病歷資料。如果病歷出錯，就很可能導致理賠失敗。常見的病歷錯誤有兩種，一種是姓名等個人信息錯誤，另一種就是疾病的描述錯誤。