腦卒中相關性肺炎的危險因素分析及早期預警評分對病人預后的預測價值

高正偉，歐陽萍，趙 婧，羅志娟，李中秋

腦卒中目前是臨床導致病人死亡的三大疾病之一，相關文獻報道，腦卒中是引起國外發達國家成人神經功能障礙的主要病因之一。相關文獻統計，我國腦卒中病人病死率約為120 /10 萬，感染是急性腦卒中常見的并發癥之一，尤以呼吸系統感染常見［1-2］。腦卒中相關性肺炎( stroke associated pneumonia，SAP) 最早在2003 年由Hiker 等提出，是指發生于腦卒中的72 h 內為早發性肺炎，超過72 h 為晚發性肺炎，目前已證實，SAP 是導致腦卒中病人死亡的相關獨立危險因素之一，近年來對SAP 研究主要集中在感染的病原菌特點及有關危重病人病情的評估相對較多，而對SAP 感染的危險因素及早期預警評分對病人預后預測價值綜合性分析相對較少［3-5］。本研究探討引起SAP 感染的相關危險因素，并利用早期預警評分對腦卒中病人預后的預測價值進一步分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2013 年 12 月—2016 年 12 月在我院神經內科住院治療的急性腦卒中病人800 例，其中男 464 例，女 336 例，年齡 19～84( 65.2±8.9) 歲; 腦梗死532例，腦出血209例，蛛網膜下隙出血59例。其中急性腦卒中合并相關性肺炎病人117 例，男92例，女25 例; 腦梗死 89 例，腦出血 19 例，蛛網膜下隙出血9 例; 早發性肺炎83 例，晚發性肺炎34 例。以上病人均經我院影像中心CT 或MRI 證實，且均在腦卒中發生72 h 內入院。

1.2 入選和排除標準

1.2.1 相關性肺炎 入選標準: ①腦卒中后行胸部X線檢查可見新發的或呈進展性的肺部浸潤性病變，且病人合并咳嗽、咳痰、發熱等臨床癥狀; ②腦卒中后出現咳嗽或咳痰或病人原有的呼吸道癥狀進一步加重，出現不同程度胸痛或肺部出現啰音和( 或) 實變體征;③血常規檢查白細胞≥10×109/L 或≤4×109/L，存在或不存在核左移。排除標準: ①合并嚴重心、肝、腎疾病; ②存在非感染性肺間質; ③存在肺栓塞、肺結核、肺部腫瘤及其他與肺炎臨床癥狀相近的疾病。

1.2.2 急性腦卒中 診斷標準: 根據中華醫學會第四屆全國腦血管病會議制定的相關診斷標準［5］。排除標準: 經相關檢查確診為短暫性腦缺血發作病人，入院24 h 內要求出院或出現死亡。

1.3 研究方法

1.3.1 危險因素研究 詳細記錄病人年齡、性別、腦卒中類型、腦卒中發生部位、住院時間、是否合并相關基礎疾病、意識障礙、吞咽障礙、預防性抗菌藥物使用情況、低蛋白血癥及相關治療藥物使用情況等，并對其進行單因素分析，對差異有統計學意義因素進行多因素Logistic 分析。

1.3.2 早期預警評分 病人入院后詳細記錄體溫、心率、血壓、呼吸、意識狀態及相關臨床癥狀，并對其進行早期預警評分。早期預警評分最早由SUBBE 等在2001 年提出的，其主要由病人的基本生命體征和意識狀態5 項生理指標構成，評分為0 ～14 分，得分越高提示病人病情越嚴重，反之病情較好。相關評分標準見表1。

表1 早期預警評分標準

1.4 觀察指標 本研究由我院醫師對病人進行專項隨訪，時間不少于1 個月，通過制定表格詳細記錄病人生存情況，分析早期預警評分對急性腦卒中病人預后的預測價值。

1.5 統計學處理 采用SPSS 統計軟件進行分析，主要采用ROC 曲線評價早期預警評分對急性腦卒中病人預后的預測價值。對其相關危險因素進行單因素分析，對差異有統計學意義的因素進行多因素Logistic 回歸分析。

2 結 果

2.1 腦卒中病人相關性肺炎的單因素分析 病人年齡≥60 歲、住院時間超過30 d、腦卒中類型、腦卒中的發生部位、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病、是否使用預防性抗菌藥物、病人存在意識和吞咽障礙及低蛋白血癥是腦卒中病人相關性肺炎發生的危險因素，差異有統計學意義( P ＜0.05) 。詳見表2。

表2 腦卒中病人相關性肺炎的單因素分析

2 .2 多因素Logistic回歸分析 結果顯示: 病人年齡≥60 歲、合并糖尿病、存在意識和吞咽障礙、預防性使用抗菌藥物及存在低蛋白血癥是SAP 病人的獨立危險因素，差異有統計學意義( P ＜0.05) 。詳見表3。

表3 腦卒中病人相關性肺炎的多因素Logistic 回歸分析

2.3 死亡率和早期預警評分結果分析 隨訪1 個月，共 87 例病人死亡，死亡率為 10. 9%( 87 /800) ，其中SAP 病人死亡率為 31.6%( 37 /117) ，非 SAP 病人死亡率為7.3%( 50 /683) ，死亡率比較差異有統計學意義( P ＜0.05) 。早期預警評分預測腦卒中病人預后的曲線下面積( AUC) 為 0.903，95%CI ( 0.869 ～ 0.946) ，評分為 4.5 分，靈敏度為 86.78%，特異度為 83.27%，準確率為89.27%。詳見圖1。

圖1 早期預警評分預測急性為SAP 病人預后預測價值的ROC 曲線

3 討 論

SAP 是臨床上急性腦卒中常見和主要的并發癥之一。國內相關文獻報道，SAP 發生率為7% ～22%。本研究SAP 發生率為14.6%( 117 /800) ，這一結果與其他研究報道［6-7］基本一致。腦卒中病人發生相關性肺炎后不僅嚴重影響神經功能恢復，還明顯增加病人的住院時間和治療費用，甚至明顯增加病人發生死亡幾率。本研究中800例病人，共87例死亡，死亡率為10.9%，其中 SAP 病人發生死亡率為 31.6%，而非 SAP病人死亡率只有 7.3%( P ＜0.05) 。

相關研究已證實，急性腦卒中病人腦卒中類型、腦卒中發生部位、腦卒中發生體積與腦卒中后相關性肺炎的發生有關［7-8］。相關文獻報道，腦出血和蛛網膜下隙出血更易發生相關性感染，出現這一結果的主要原因可能與病人腦水腫情況更加嚴重，水腫壓迫視丘下部或出血刺激病人下丘腦，使得下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙，使得機體釋放和合成激素異常，作用于胸腺和淋巴細胞，使得病人T 淋巴細胞功能下降，導致免疫功能進一步下降，感染率隨之增加［9-11］。

腦卒中部位影響SAP 發生，與病人是否存在意識和吞咽障礙相關。吞咽的反射調節位于基底節和下丘腦，特別是發生在后循環的腦卒中，病人腦組織結構嚴重破壞，不同程度地引起病人出現吞咽障礙，從而增加SAP 的發生率［11-12］。本研究中，病人年齡≥60 歲、合并糖尿病、存在意識和吞咽障礙、預防性使用抗菌藥物及存在低蛋白血癥是SAP 病人的獨立危險因素，這對SAP 的發生在一定程度上有重要的預測價值。相關文獻報道，病人年齡每增長 1 歲其 SAP 增加 1.113 倍，主要由于隨著年齡增長特別是老齡病人各項器官功能衰竭，呼吸屏障減弱，防御能力進一步下降，清除分泌物能力減弱，咳嗽反射降低，增加誤吸風險和病人發生相關性肺炎的風險［13-14］。血糖升高在一定程度上抑制機體白細胞的吞噬能力，嚴重影響病人的免疫功能，同時血糖升高在一定程度上加重機體肺部循環障礙，高血糖又為細菌提供有利生長的環境，在一定程度上增加相關性肺炎發生概率［15］。低蛋白血癥在一定程度上說明病人存在營養不良，機體溶酶體和相關補體水平均明顯降低，吞噬細胞能力下降，對病人呼吸防御系統有嚴重影響。預防性抗菌藥物在一定程度上影響機體氣道中的正常菌群穩態系統，使得其菌群結構發生變化，導致呼吸道細菌的定植，增加機體耐藥菌株的出現，使得 SAP 的發生率明顯增加［16］。

目前，早期預警評分在臨床的應用越來越廣泛，研究已證實，早期預警評分對腦創傷的病情和預后有較好地評估，本研究結果顯示，早期預警評分預測腦卒中病人預后的 AUC 為 0.903，95%CI ( 0.869 ～0.946) ，評分為 4.5 分，靈敏度為 86.78%，特異度為 83.27%，準確率為89.27%。在一定程度上說明早期預警評分對預測急性腦卒中病人相關性肺炎預后的準確性相對較高，其操作相對簡單、快捷，在數據獲取上相對使用時間短，相關文獻報道，早期預警評分對急診危重病人潛在病情的進展和預后進行有效評估，因此早期預警評分對急診病人更適用［17-18］。

綜上所述，SAP 在急性腦卒中病人中發病率和病死率均明顯較高，詳細了解增加腦卒病人相關性肺炎發生風險的危險因素，采取針對性預防措施具有重要的臨床意義。利用早期預警評分能在一定程度上評估急性SAP 病情，對預測病人預后有一定的應用價值。