中國(guó)醫(yī)學(xué)的未來(lái)取決于醫(yī)學(xué)教育的更新和發(fā)展
——王辰院士談中國(guó)醫(yī)學(xué)教育問(wèn)題

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲

“醫(yī)學(xué)教育是決定醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展一個(gè)根本的、最重要的問(wèn)題，醫(yī)學(xué)的未來(lái)在很大程度上要仰賴醫(yī)學(xué)教育的狀況。而我國(guó)醫(yī)學(xué)界當(dāng)前面臨的很多困擾和問(wèn)題，實(shí)際上都可以追根溯源到醫(yī)學(xué)教育上。回顧我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的歷史，我們可以看到，多年來(lái)我國(guó)形成了一套獨(dú)特的醫(yī)學(xué)教育模式和體系，包括院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育等。主要奉行的是傳統(tǒng)的板塊式教育模式，但這種傳統(tǒng)模式是否還能匹配新時(shí)代醫(yī)學(xué)發(fā)展對(duì)人才的需求，值得考量和探索。”2019 年10 月12 日第三十屆長(zhǎng)城心臟病學(xué)會(huì)議（GW-ICC）上，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院院校長(zhǎng)、中國(guó)工程院副院長(zhǎng)王辰院士很有感觸地談到了他對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)教育冷靜的觀察和思考。

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的溯源及發(fā)展概況

王辰院士首先梳理了我國(guó)醫(yī)學(xué)教育近百年來(lái)的發(fā)展脈絡(luò)。他說(shuō)，中國(guó)醫(yī)學(xué)教育在20 世紀(jì)初經(jīng)歷了西風(fēng)東漸的過(guò)程，并建立了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系。這個(gè)過(guò)程也經(jīng)歷了從當(dāng)初的教育改革概念進(jìn)入以科學(xué)為基礎(chǔ)、根本和原則的醫(yī)學(xué)教育體系。新中國(guó)建立后，中國(guó)醫(yī)學(xué)教育主要受到了三個(gè)方面的重要影響，一方面的影響是以北美為代表，比如協(xié)和醫(yī)學(xué)院和湘雅醫(yī)學(xué)院所帶來(lái)的一系列醫(yī)學(xué)教育的基本模式，培養(yǎng)了一大批取得醫(yī)學(xué)教育資格的人才。另一方面新中國(guó)成立后受到前蘇聯(lián)很深的影響，在醫(yī)學(xué)教育的專(zhuān)業(yè)設(shè)置、體系和內(nèi)容上，前蘇聯(lián)模式的影響至今還是主流性的。另外，20 世紀(jì)70 年代開(kāi)始，植根于我國(guó)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治體制發(fā)展的特點(diǎn)和環(huán)境，國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育也衍生出的一些自身特點(diǎn)。時(shí)至今日，我國(guó)醫(yī)學(xué)行業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀，讓我們不得不重新思考怎樣的醫(yī)學(xué)教育體系才是適合發(fā)展的。

改革開(kāi)放以后，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作與國(guó)外的交流頻繁起來(lái)，基礎(chǔ)研究領(lǐng)域我國(guó)的學(xué)者在國(guó)外留學(xué)后回到國(guó)內(nèi)開(kāi)展研究，依然保持著很好的國(guó)際交往，但在臨床醫(yī)學(xué)教育的國(guó)際交流還是有所欠缺的。我國(guó)的臨床醫(yī)生出國(guó)后有一部分人拿到該國(guó)的醫(yī)師執(zhí)照并留在當(dāng)?shù)兀€有一部分人回國(guó)后談的都是學(xué)術(shù)內(nèi)容，而對(duì)于醫(yī)學(xué)教育過(guò)程、培訓(xùn)的過(guò)程、職業(yè)過(guò)程和心理教育過(guò)程很少談及。因此，目前我國(guó)還延續(xù)著過(guò)去30年的相對(duì)自主的臨床醫(yī)學(xué)教育體系。

“三大板塊”式醫(yī)學(xué)教育模式亟需更新

同時(shí)他談到，任何教育體系都有其優(yōu)點(diǎn)和不足。作為一個(gè)自信的國(guó)家，我國(guó)首先應(yīng)該肯定并汲取過(guò)去幾十年醫(yī)學(xué)教育的長(zhǎng)處和經(jīng)驗(yàn)，但同時(shí)也應(yīng)看到我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育體系也存在短處。目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)路徑主要分為三大板塊，一是以五年制為代表的院校教育，二是畢業(yè)后教育，三是終身醫(yī)學(xué)教育。

□王辰：明確標(biāo)準(zhǔn)加改善職業(yè)前景才是好的醫(yī)學(xué)教育

首先，在院校教育方面，我國(guó)基本上沿用的是當(dāng)初普遍采用而今天在北美、歐洲已發(fā)生很大變化的醫(yī)學(xué)模式，而我們沒(méi)能及時(shí)學(xué)習(xí)和借鑒這些新的醫(yī)學(xué)模式，比如后來(lái)出現(xiàn)了“基于案例”教學(xué)法（Case-based learning, CBL） 、以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式（Problembased learning，PBL）。相反的我們還在沿用過(guò)去以教師授課，學(xué)生聽(tīng)課為主的傳統(tǒng)授課模式（LBL）。比如藥學(xué)教授、解剖學(xué)教授，微生物學(xué)教授等，每位老師都很鐘情自己所教的專(zhuān)業(yè)，但解剖學(xué)、藥理學(xué)這些“磚瓦”如何單獨(dú)組合成一所醫(yī)學(xué)房屋，這是沒(méi)有經(jīng)過(guò)事先安排和設(shè)計(jì)的。成才要靠醫(yī)學(xué)生自身的悟性，靠他們自己在未來(lái)職業(yè)發(fā)展上的自學(xué)和經(jīng)驗(yàn)積累，而不同的悟性、學(xué)習(xí)能力使每個(gè)醫(yī)學(xué)生在應(yīng)對(duì)臨床工作的實(shí)際效果上存在差異，很難實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育的“均質(zhì)化”。當(dāng)前院校教育的特點(diǎn)是基本上還遵循一個(gè)個(gè)板塊式的教學(xué)，而板塊與板塊之間是相對(duì)割裂的。

什么是PBL 和CBL 模式？PBL 是以典型的學(xué)生學(xué)習(xí)為中心的啟發(fā)式教學(xué)模式，該教學(xué)法將學(xué)習(xí)置于復(fù)雜、有意義的問(wèn)題情境中，一般由帶教老師提出問(wèn)題，學(xué)生通過(guò)查找文獻(xiàn)、進(jìn)行討論和總結(jié)來(lái)完成整個(gè)教學(xué)流程。學(xué)生可通過(guò)小組合作共同討論解決學(xué)習(xí)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)而學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)問(wèn)題背后衍生出的科學(xué)知識(shí)和技能。由PBL 教學(xué)法發(fā)展而來(lái)的“基于案例”教學(xué)法（CBL） ，是以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)一些與案例相關(guān)的問(wèn)題，教師引導(dǎo)學(xué)生圍繞問(wèn)題展開(kāi)討論的一種小組討論式教學(xué)法，特點(diǎn)是以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)。舉例來(lái)說(shuō)，協(xié)和醫(yī)學(xué)院擁有全國(guó)乃至世界上獨(dú)具特色的解剖教學(xué)課程。在解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中承繼“大局解，小系解”的優(yōu)良傳統(tǒng)，學(xué)生4 人可共用一具標(biāo)本。過(guò)去局部解剖就是一層層打開(kāi)，皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌肉、血管神經(jīng)一點(diǎn)點(diǎn)剝離，而現(xiàn)在已出現(xiàn)了一些新的變化，比如，解剖時(shí)應(yīng)同時(shí)用超聲、CT 等設(shè)備觀察，此處哪個(gè)大的血管是頸內(nèi)動(dòng)脈，哪一處可能有上、中、下動(dòng)脈，在臨床上有哪些手術(shù)及介入性的操作，通過(guò)理論和臨床緊緊相連，真正使基于問(wèn)題的立體思維得以建立起來(lái)。然而，目前國(guó)內(nèi)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育大多還沒(méi)有建立這樣系統(tǒng)、立體的教學(xué)體系，基本上還是沿用獨(dú)立的、割據(jù)的、板塊式的教學(xué)方法。

在醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)設(shè)置、教育方式和招生人數(shù)的管理上也存在需要思考的問(wèn)題。比如現(xiàn)在我們?cè)谠O(shè)立臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)之外，還設(shè)立了預(yù)防醫(yī)學(xué)系、兒科學(xué)系、病理學(xué)系、麻醉學(xué)系等等，實(shí)際上這些學(xué)科都是要在醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段完成的臨床醫(yī)學(xué)的通識(shí)性教育，然后到畢業(yè)后教育階段再分出兒科學(xué)、婦產(chǎn)科、內(nèi)科等專(zhuān)業(yè)。預(yù)防醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系設(shè)立得很明晰，而當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)過(guò)早專(zhuān)科化的教學(xué)，使醫(yī)學(xué)生失去了很多應(yīng)該具備的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，而這些醫(yī)學(xué)素養(yǎng)是其在今后幾十年的從醫(yī)生涯很難補(bǔ)上的。所有院校擴(kuò)大招生數(shù)量都應(yīng)該以保證質(zhì)量為前提，醫(yī)學(xué)生尤其如此。不能今年說(shuō)需要這么多醫(yī)生就擴(kuò)招，明年又不需要了就縮減招生。醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)不存在今年和明年的供需差異，而取決于教育資源的合理配比。在保證教育資源可行、保證培養(yǎng)質(zhì)量的前提下才可以擴(kuò)充招生數(shù)量。而一味擴(kuò)充招生數(shù)量，教學(xué)質(zhì)量就很難得到保證，就會(huì)出現(xiàn)一所小醫(yī)學(xué)院每年招1000 名甚至3000 名臨床醫(yī)學(xué)生的現(xiàn)象。

其次，畢業(yè)后教育也存在一些需要關(guān)注的問(wèn)題，在專(zhuān)業(yè)和專(zhuān)科設(shè)置原則上不要?jiǎng)?chuàng)新，不能設(shè)置過(guò)多專(zhuān)科種類(lèi)，不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)設(shè)置獨(dú)立學(xué)科，必須遵循國(guó)際學(xué)科設(shè)置的的同理性、通理性和通行性。在接受畢業(yè)后教育后除了學(xué)分之外，并不授予專(zhuān)業(yè)證書(shū)，而這些畢業(yè)后教育內(nèi)容其實(shí)都是醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)的過(guò)程。

整體教育的質(zhì)量取決于兩個(gè)因素，第一個(gè)需要重視的因素是教育的過(guò)程和內(nèi)容。第二個(gè)因素極為重要，是重視設(shè)計(jì)學(xué)生的職業(yè)前景，人才培養(yǎng)和職業(yè)規(guī)劃是需要并舉的。接受高等教育之后的職業(yè)前景應(yīng)該更加光明。因此，醫(yī)學(xué)生選擇就讀醫(yī)學(xué)院之后，醫(yī)學(xué)界如何為他們呈現(xiàn)出一個(gè)好的職業(yè)前景，這是最需要關(guān)注的問(wèn)題。目前醫(yī)學(xué)界在設(shè)計(jì)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)前景上往往存在這樣的問(wèn)題，管理不是管束，管理好一個(gè)行業(yè)首先是要發(fā)展好這個(gè)行業(yè)。在發(fā)展這個(gè)行業(yè)的同時(shí)也需要嚴(yán)格自律，但同時(shí)創(chuàng)造這個(gè)行業(yè)的發(fā)展條件，調(diào)動(dòng)行業(yè)從業(yè)人員的積極性也十分重要。醫(yī)改成功取決于能否調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。醫(yī)改最主要的指標(biāo)應(yīng)該就是明確標(biāo)準(zhǔn)，這些都屬于職業(yè)前景。明確標(biāo)準(zhǔn)和改善職業(yè)前景加在一起就能成就好的醫(yī)學(xué)教育。

最后，醫(yī)學(xué)教育必須成為注重綜合素質(zhì)培養(yǎng)的現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)教育。醫(yī)學(xué)教育要強(qiáng)調(diào)多學(xué)科性，醫(yī)學(xué)是多學(xué)科的綜合，不僅是自然科學(xué)，而是以科學(xué)為基礎(chǔ)和主要原則的科學(xué)，實(shí)際上涵蓋了很多人文、工學(xué)等學(xué)科的內(nèi)容。因此，北美的“4+4”模式值得我們學(xué)習(xí)。第一個(gè)“4”是指4 年本科教育，其作用是讓有不同專(zhuān)業(yè)背景的學(xué)生，在接受完4 年本科教育后，再選擇是否進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。于是，醫(yī)生群體就具備了多學(xué)科性。王辰用了一個(gè)有趣的比喻：前4 年的不同專(zhuān)科的DNA導(dǎo)入到學(xué)生大腦中，然后通過(guò)4 年醫(yī)學(xué)教育使不同專(zhuān)科的DNA 在醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生上獲得表達(dá)。不同專(zhuān)業(yè)背景的醫(yī)學(xué)生在一起學(xué)習(xí)，具有多學(xué)科背景的醫(yī)生并肩工作，彼此的這種多專(zhuān)業(yè)的思維習(xí)慣會(huì)相互影響，這種影響甚至將貫穿其整個(gè)職業(yè)生涯，由此醫(yī)學(xué)天然的從DNA 層面上就具有多學(xué)科性。最終，醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)了一批又一批的優(yōu)秀醫(yī)生，而受益的是一代又一代的人類(lèi)。