細管狀胃聯合幽門成形在食管癌手術治療的臨床研究

陸佳昊 魏長江 田敬林

1.上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院胸外科，江蘇蘇州 215000；

2.上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院藥學部，江蘇蘇州 215000

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，其發病率以及死亡率呈逐年升高趨勢。我國食管癌病理類型是以鱗癌為主，其它病理類型少見[1]。雖然食管癌治療方案有多種，比如手術、化療、放療等，但國內外很多醫師提倡手術根治性切除作為首選方案[2]，主要原因是隨著手術技術以及器械的不斷完善，絕大多數食管腫瘤都能根治性切除（R0），根治性手術無論在遠期生存率還是在生活質量上均高于其他治療方案，同時現在食管手術并發癥已經得到有效的控制，很少出現致死性的不良后果。外科醫師傳統概念中食管切除后是將全胃或次全胃予以替代，但常年觀察后發現術后并發癥（如胸胃綜合征、胃潴留、反流性食管炎等）發生率較多，嚴重影響了患者的生活質量。隨著對管狀胃認識不斷深入以及手術技術、器械日益成熟，管狀胃術后的并發癥已低于全胃或次全胃[3]，得到廣泛應用，但仍有不足。為了進一步減少手術并發癥，提高患者生活質量，本院自2011 年10 月～2017 年12 月回顧性分析58 例食管癌切除后采用細管狀胃替代，同時聯合幽門成形，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011 年10 月～2017 年12 月上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院胸外科收至食管癌患者58 例（男32 例，女26 例，腫瘤位于上段14 例，中段34 例，下段10 例），平均年齡（66.5±9.8）歲。納入標準：（1）手術之前通過胃鏡活檢已明確為原發性食管惡性腫瘤，同時排除合并胃惡性腫瘤、胃潰瘍、皮革胃等嚴重的其他消化道疾病；（2）術中均予以腫瘤完整切除以及淋巴結徹底清掃，未有姑息性切除；（3）術前通過CT 等檢查，排除遠處轉移以及T4 期食管癌；（4）排除合并重度基礎疾病患者；（5）患者及家屬不配合診治或放棄治療的患者。本研究獲得了醫院倫理委員會的批準，入組的患者術前均簽署相關同意書。

1.2 方法

入組的48 例為中段或上段腫瘤，必須胸頂或頸部吻合；10 例食管下段腫瘤，由于腫瘤上緣與主動脈弓下緣的距離＜4cm，為保證上切緣陰性，只能胸頂或頸部吻合。手術的主要步驟包括：（1）全麻成功后，常規開胸分離食管腫瘤，清掃縱膈淋巴結。（2）打開腹部，游離胃并清掃腹腔淋巴，尤其是胃左旁淋巴結。（3）隨后將胃裁剪成細管狀胃，需注意：①將GIA 平行于胃大彎，不要成銳角從而影響血供，賁門連同小彎側2/3 的胃組織一同裁剪，將胃裁剪后的寬度為3 ～4cm；②在腹腔中游離胃時需切斷胃左以及胃短等血管。由于管狀胃供血的主要血管是胃網膜右血管，因此必須充分保護；③術中需嚴格對胃壁保護，預防漿膜或黏膜層損傷，從而增加吻合口并發癥的發生率；④我科常規將細管狀胃裁剪的切緣包埋或加固縫合，可以預防殘胃瘺。（4）最后在無張力的情況下，順著細管狀胃的方向上提至胸頂或頸部，切不可將管狀胃扭曲或在有張力的情況下吻合。術中我科常規置入胃管和十二指腸營養管各1 根，上胸管和下胸管各1 根；若頸部吻合，再在頸部放置皮條1 根引流。術后48h 后開始腸內營養，72h 后拔除上胸管，5d 左右拔除胃管，7 ～9d 上消化道造影證實吻合口愈合良好后開始少量多次流質飲食，同時拔除所有引流管。10 ～12d 恢復正常飲食，但必須遵循少量多餐。見圖1。

圖1 細管狀胃的裁剪[4]

1.3 評價指標

評價入組手術患者的手術時間、術中出血量、住院時間、淋巴結清掃數量，術后相關并發癥發生率、術后1 個月肺功能情況等。

1.4 統計學處理

收集入組患者資料數據后予以歸納整理，應用SPSS20.0 軟件進行統計學分析。計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2011 年10 月～2017 年12 月58 例 入 組 的 患者，均成功完成食管癌根治性切除后使用細管狀胃替代同時聯合幽門成形。術中未有出現失血性休克，突發呼吸、心臟驟停等嚴重并發癥，圍手術期均無死亡病例發生。

2.1 手術數據統計

入組患者平均手術時間（227.30±11.45）min；平均術中失血量（181.24±24.23）mL；平均術后住院天數（11.50±1.40）d；平均淋巴結清掃數量（13.53±0.68）枚。

2.2 術后并發癥分析

術后出現相關并發癥，1 例吻合口（頸部）瘺，頸部敞開引流后治愈。1 例吻合口狹窄，術后胃鏡擴張后治愈。2 例肺部感染，抗炎、呼吸道護理后治愈。3 例傷口感，常規換藥后愈合。其他并發癥均未發生。見表1。

2.3 術前與術后肺功能比較

術前VC（3.02±1.05）L，FEV1（1.96±0.48）L，MVV（71.18±7.34）L；術后1 個月VC（2.85±0.78）L，FEV1（1.72±0.16）L，MVV（68.52±6.18）L/min，差異無統計學意義（P ＞0.05），術后肺功能無差異性減退。見表2。

表1 食管癌術中應用細管狀胃聯合幽門成形后并發癥（n=58）

表2 術前與術后1個月肺功能比較（

表2 術前與術后1個月肺功能比較（

3 討論

對于食管癌的治療，首選手術得到國內外醫師的認可[2，5]。食管替代物有很多種，如全胃、次全胃、管狀胃、結腸等。雖然結腸在寬度、長度方面與食管相近，但結腸血供差，腸道內細菌多，術后容易發生吻合口瘺、壞死、感染等致命性并發癥，因此限制其在臨床上廣泛應用，從而將全胃、次全胃、管狀胃作為主要替代物。管狀胃較全胃、次全胃安全性高，并發癥少，因此已成為大多數胸外科醫師首選。根據寬度的不同，有寬管狀胃（寬度為5 ～6cm）和細管狀胃（寬度3 ～4cm）之分。剛開始我科對細管狀胃存在顧慮，認為切除過多胃組織、破壞血供，可能會增加管胃瘺、吻合口瘺的機率，因此同多數醫學機構一樣基本制作成寬管狀胃替代食管，但隨訪發現仍有部分患者出現胸胃綜合征、食管反流、胃排空延遲等并發癥。有報道[4,6-7]，細管狀胃（寬度3 ～4cm）血供良好，術后并發癥發生率低，尤其在吻合口愈合率方面更值得肯定，但[8-9]在降低術后反流、誤吸、胃潴留、胃排空延遲等并發癥持有保留意見。為了進一步減少手術并發癥，改善患者術后生活質量，我科對入組58 例食管癌患者采用細管狀胃聯合幽門成形。

本研究中，吻合口瘺以及狹窄各發生1 例，2 例肺部感染。對于食管癌手術，最擔心的并發癥之一就是吻合口瘺，發生吻合口瘺的原因有很多種，最主要原因就是血供不足[10-11]。然而，細管狀胃在血供以及吻合口微循環等方面更有優勢[12]。要避免發生吻合口瘺，必須保護好胃網膜右動脈，吻合時管狀胃要處于無張力狀態，避免在管胃最高點進行吻合。要降低術后吻合口狹窄，細管狀胃寬度不要小于3cm，因為寬度過小的管狀胃可能會增加狹窄發生率[13]。術后疼痛導致患者不肯配合咳嗽、咳痰是導致肺部感染主要原因，建議術后需充分止痛以及呼吸道護理。本研究未有殘胃瘺、胃排空延遲、食管返流、胸胃綜合征、乳糜胸、喉返神經損傷等并發癥發生。只要術中緊貼食管分離，仔細認清周邊組織，一般不易損傷喉返神經以及胸導管，一旦懷疑胸導管損傷，需予以結扎。保護好管狀胃血供，裁剪胃時動作要輕柔，使用濕紗布保護網膜以及胃組織，不可用手使勁揉捏胃組織，管狀胃切緣予以漿肌層包埋或者絲線間斷加固縫合，可以大大降低管胃瘺風險。不同程度的胃排空延遲以及胃潴留是食管癌術后比較常見的不良反應[14-15]，本研究表明采用幽門成形可以明顯緩解，效果肯定。有報道幽門成形容易引起食管反流，不建議常規使用[16]，但我組研究中未有食管返流發生，可能是細管狀胃聯合幽門成形既可明顯減少胃酸的分泌又利于胃酸及時排空，因此認為幽門成形與食管反流不存在直接關聯，這也得到一些學者基本認同[17-18]。最后，本研究中細管狀胃對術后肺功能無明顯影響，反而全胃、次全胃或寬管狀胃代替食管后容易對肺功能產生影響，肺功能指標下降[19]。

綜上所述，在食管癌手術中使用細管狀胃聯合幽門成形，患者并發癥發生率低，預后良好，效果肯定，并且未增加手術難度以及復雜性，推薦廣大胸外科醫師在臨床上使用。