腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術治療156例子宮肌瘤患者的回顧性研究

鐘小妹 鄭道喜 陳曉紅 楊桂蘭

廣東省饒平縣人民醫院婦產科 ，廣東饒平 515700

子宮肌瘤（uterine myoma，UM）屬婦科多發良性腫瘤疾病，多認為與體內雌激素分泌紊亂、性生活不協調等原因有關[1-3]。目前，臨床常根據患者有無明顯癥狀、是否有生育需求以及肌瘤大小、部位、數目等選擇治療方法，對臨床癥狀明顯、有生育需求和肌瘤生長迅速、體積大、處在肌壁間或漿膜下患者多推薦以子宮肌瘤剔除術進行治療[4-5]。隨醫療技術不斷發展，腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術被逐漸應用于臨床，有關研究指出，其可在腹腔鏡輔助下剔除子宮肌瘤，即具有微創的特點，且可經手法分層修復子宮創面，促進患者術后恢復[6]。本研究回顧性分析2014 年10 月～2016 年11 月我院接受腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術治療的156 例UM 患者臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年10 月～2016 年11 月我院接受腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術治療的156例UM 患者臨床資料，其年齡處于25 ～53 歲，平均（37.5±4.7）歲；肌瘤多發患者62 例，單發患者94例；肌瘤直徑3 ～9cm，平均（5.18±1.07）cm；肌瘤所在位置：肌壁間88 例，漿膜下68 例；經產婦98 例。

1.2 納入標準

（1）符合《婦產科學》[7]中UM 相關診斷標準，并通過B 超、宮腔鏡等影像學檢查確診；（2）要求保留子宮；（3）子宮體積＜孕14 周，活動度良好；（4）肌瘤直徑不足10cm。

1.3 排除標準

（1）存在子宮惡性腫瘤者；（2）子宮黏膜下肌瘤、巨大子宮肌瘤與過度肥胖者；（3）盆腔內粘連嚴重者；（4）合并子宮附件疾病者；（5）合并肝腎心肺等臟器功能嚴重障礙者；（6）術前應用激素類藥物治療者。

1.4 方法

1.4.1 手術方法 本組156 例患者均采取腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術治療：于患者月經干凈后5d 左右進行手術，手術時采取硬腰聯合麻醉、膀胱截石位，首先進行腹腔鏡探查：對腹部與外陰術野進行常規消毒，鋪巾，在臍部上緣做一個長約10mm 的穿刺孔，氣腹針穿刺，建立氣腹，放置腹腔鏡，并在雙髂前上棘的上方5cm、內側4cm 位置各做一個5mm 左右穿刺孔；探查腹腔有無粘連與肌瘤大小、部位、數目等情況，若發現粘連可仔細分離，并視情況于腹腔鏡輔助下將膀胱子宮返折腹膜打開，探查完成后保留腹腔鏡轉行經陰道手術。分離膀胱與直腸間隙：消毒陰道與外陰，兩側小陰唇固定在股內側皮膚上，顯露陰道，導尿，以陰道拉鉤使宮頸充分暴露，鉗夾宮頸上下唇，宮頸兩旁注射10mL 生理鹽水（內含有1 ∶25 的縮宮素）；鉗夾并向下牽引宮頸，如果肌瘤處于前壁，則選擇前穹窿，在膀胱溝下方0.4 cm 左右位置將陰道壁宮頸附著處黏膜打開，分離膀胱與子宮間隙，以剪刀與組織鉗銳性上推膀胱到子宮膀胱腹膜返折處，離斷子宮膀胱韌帶并將其上推；而后打開膀胱反折腹膜，以進入腹腔，并打開腹膜且向兩側適當擴大切口，打開腹膜邊緣且縫4 號絲線進行標記；如果肌瘤處在后壁，則選擇打開陰道后穹窿，仔細分離直腸與宮頸筋膜，并打開直腸返折腹膜，以進入腹腔。將子宮翻到陰道外：以陰道拉鉤進入到腹腔顯露子宮，若為后壁肌瘤則上抬宮頸，前壁肌瘤則下壓宮頸，以顯露肌瘤，而后以肌瘤鉗鉗夾住肌瘤或者宮體且將子宮翻到陰道外，直視下剔除肌瘤，如果肌瘤位置較低則無需將其翻出子宮，可直接打開陰道前穹隆或后穹隆剔除肌瘤，而后縫合子宮，并將其按翻出方向送還腹腔，縫合腹膜及陰道黏膜切口。再次進行腹腔鏡探查：經陰道手術完成后，于腹腔內再次充氣，觀察各創面有無出血，對存在出血者可采取電凝止血或者鏡下縫扎止血，而后以生理鹽水清洗腹腔，撤出手術器械，排凈腹腔中氣體，拔除穿刺套管，縫合穿刺孔，術畢。

1.4.2 血清指標檢測方法 采集受檢者晨起時空腹血樣5mL，離心分離提取血清，以放射免疫沉淀法檢測血清黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）水平，檢測試劑盒均購于深圳晶美有限公司。

1.5 觀察指標

（1）住院時間、術后肛門首次排氣時間、手術用時、術中出血量等手術情況；（2）術后并發癥發生情況；（3）術前、術后2d 血清卵巢功能有關指標（LH、E2、FSH）水平；（4）術前、術后1 年生活質量，應用健康調查簡表（SF-36）中的精力、生理功能、精神狀態、總體健康四個維度進行評估，分值范圍0 ～100 分，得分越低生活質量越低[8]；（5）術后1 年月經轉歸正常、子宮形態轉歸正常比例及復發率。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 手術與術后并發癥發生情況

本組156 例患者手術均順利完成，手術用時為41 ～79min，平均（61.94±10.18）min；術中出血量為69 ～256mL，平均（102.76±28.04）mL；術后肛門首次排氣時間為14 ～29 h，平均（18.96±3.64）h；住院時間為3 ～10 d，平均（4.96±1.05）d。術后無感染、泌尿系統損傷等并發癥，僅出現4 例腹膜下氣腫，術后并發癥發生率為2.56%（4/156）。

2.2 術前、術后2d血清卵巢功能有關指標水平比較

本組患者術前、術后2d 的血清LH、E2、FSH 水平對比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 本組術前、術后2d血清卵巢功能有關指標水平比較

表1 本組術前、術后2d血清卵巢功能有關指標水平比較

2.3 術前、術后1年SF-36評分比較

本組患者術后1 年SF-36 評分高于術前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 本組術前、術后1年SF-36評分情況比較s，分）

表2 本組術前、術后1年SF-36評分情況比較s，分）

2.4 月經轉歸正常、子宮形態轉歸正常比例及復發率

本組156 例患者術后1 年月經轉歸正常153 例，月經轉歸正常比例為98.08%（153/156）；子宮形態轉歸正常147 例，子宮形態轉歸正常比例為94.23%（147/156）；復發7 例，復發率為4.49%（7/156）。

3 討論

UM 主要因子宮平滑肌細胞過度增殖而造成，其發病早期雖無明顯癥狀，但疾病進展，患者體內肌瘤會不斷增大，致使其產生腰酸背痛、經期異常、經量增多、貧血、尿頻尿急甚至不孕、流產等癥狀，可對其生命健康及家庭幸福造成極大影響[9-11]。同時，資料報道，在育齡期婦女中，UM 發病率達20%～50%，且呈現出逐年增高及年輕化趨勢[12]。探尋安全有效治療手段成為臨床關注焦點。

子宮肌瘤剔除術為治療UM 的重要術式之一，其不僅可保留患者生育能力，且能維持子宮正常生理功能及盆底解剖結構完整性，得到臨床廣泛認可[13]。開腹子宮肌瘤剔除術雖手術視野開闊、技術難度低、適應癥廣，但存在手術創傷大、術后疼痛感劇烈、恢復慢等缺陷[14]。隨微創技術不斷發展，腹腔鏡下及經陰道子宮肌瘤剔除術逐漸被應用到UM 治療中，經陰道子宮肌瘤剔除術可通過將子宮拉入陰道中，于直視下進行手術操作，利于發現深部小肌瘤，且切口縫合更牢固，同時具有創傷小、恢復快等優勢，但其無法全方位探查盆腔內情況，易受到肌瘤位置、盆腔粘連、子宮活動度等情況的影響；腹腔鏡輔助下子宮肌瘤剔除術具有創傷輕、對盆腔干擾小、并發癥少、恢復快等優點，但術中出血較多、對處于宮頸部肌瘤及位置較深肌瘤縫合困難及難以發現體積較小的肌壁間肌瘤等缺陷。

近年來，腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術逐漸被引入臨床，張慧琦[15]研究報道，采取腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術治療UM 患者，不僅可減少術中出血量，縮短術后住院時間，且術后病率（2.5%）與復發率（7.5%）顯著低于陰式手術組的10%、15%。采用該術式治療優勢包括：（1）術中可將子宮由陰道翻出，用手觸摸宮體，有利于發現微小肌壁間肌瘤，肌瘤剔除較為徹底，術后復發幾率低；（2）經陰道直視下可使縫合止血更加徹底，且不會遺留死腔，利于降低術中出血量及術后感染發生風險；（3）腹腔鏡輔助下可全面評估盆腔內情況，且術中操作更為精細，有助于減輕對輸尿管、直腸、膀胱的損傷，降低手術創傷，同時可及時發現盆腔粘連并進行處理，增加手術安全性；（4）術后可在腹腔鏡輔助下對腹腔進行徹底清洗，降低盆腔感染發生幾率。本研究結果顯示，本組156 例患者平均術中出血量為（102.76±28.04）mL、術后并發癥發生率僅2.56%，均較低，平均術后肛門首次排氣時間、平均住院時間分別為（18.96±3.64）h、（4.96±1.05）d，均較短。提示應用腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術治療具有出血少、創傷輕、術后并發癥發生率低、恢復快等特點。同時，卵巢功能是反映手術創傷對機體影響情況的重要指標之一，且同患者術后恢復情況密切相關。本研究結果中，患者術前、術后2d的血清LH、E2、FSH 水平對比，較為接近。提示采取該術式治療對患者卵巢功能無明顯影響。另由本研究結果可知，患者術后1 年SF-36 評分高于術前，且月經轉歸正常、子宮形態轉歸正常比例高達98.08%、94.23%，復發率僅4.49%。提示采取該術式治療不僅復發率低，且可提高患者生活質量。但在該術式治療過程中仍需注意下列事項：（1）選取陰道切口位置應略高于陰式子宮切除，以利于術野暴露，便于外翻子宮、取出肌瘤及縫合創口；（2）經陰道手術前應先行腹腔鏡探查，以掌握子宮形態與肌瘤大小、部位等情況，為經陰道手術提供指導；（3）腹腔鏡挖出的肌瘤可先縫合1 針固定在子宮前壁，待打開膀胱腹膜反折之后將標本取出，再進行進一步手術，以防止標本遺漏或者取出困難。

綜上，應用腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術治療UM 患者具有出血少、創傷輕、術后并發癥發生率及復發率低、恢復快等優勢，可提高患者生活質量，且對其卵巢功能無明顯影響。