右美托咪定聯合舒芬太尼用于老年高血壓患者人工關節置換術后鎮痛分析

謝愛軍 郭金華 馬萬福

福建省三明市第二醫院麻醉科，福建三明 366000

高血壓是社區老年人群中的常見疾病，其發病率呈現持續攀升的趨勢，進一步加大了該疾病的控制難度。據報道，老年高血壓是引起心肌梗死的重要因素，嚴重威脅老年人的生命安危，該疾病的治療成為臨床研究的關注熱點[1]。對于老年高血壓患者而言在有效的控制血糖上升的同時，也要積極的控制血壓的平穩水平，從而避免心血管疾病的突發。因此，臨床治療需以控制血壓原則，通過維持患者血壓的穩定改善患者的生命質量，減少心血管不良事件的發生。人工關節置換術使一種新型的治療老年高血壓的手術方案，其中膝關節置換術與髖關節置換術作為該手術方案最為常見的手術方法，以成功運用于老年高血壓患者的治療工作中[2]。但手術麻醉效果以及安全性一直是臨床醫學重點關注的熱點，為了進一步優化老年高血壓的治療方案，我院主張將右美托咪定聯合舒芬太尼聯合應用于老年人關節置換術后，從中分析聯合使用兩種藥物的鎮痛效果，探討該方案在臨床治療中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年12 月～2018 年1 月在我院進行人工關節置換術的78 例老年高血壓患者作為研究對象，按照用藥方式的不同，將其分為觀察組和對照組，各39 例。納入標準：（1）所有患者入院時均確診為高血壓，與高血壓的相關診斷標準相符合；（2）對研究內容知情，自愿參與并已簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎功能障礙者；（2）對本研究涉及藥物過敏者。對照組男23例，女16 例；年齡為62 ～84 歲，平均（66.3±6.6）歲；病程為1 ～12 年，平均病程為（6.11±1.45）年；ASA Ⅰ級20 例，ASA Ⅱ級7 例，ASA Ⅲ級12例。觀察組男21 例，女18 例；年齡為65 ～82 歲，平均（65.9±6.5）歲；病程為1 ～10 年，平均病程為（5.88±1.39）年；ASA Ⅰ級19 例，ASA Ⅱ級9 例，ASA Ⅲ級11 例。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患者術前6h 禁食禁飲，進入手術室后為其建立靜脈通道，給予常規生命體征監測，包括收縮壓和舒張壓、血氧飽和度、心率等。兩組患者采用相同的買醉又道以及麻醉維持，醫護人員應首先對患者術前30min 進行常規的麻醉誘導，給予鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，H20020606）靜脈滴注1mg，在聯合0.05mg/kg 咪達銼倫（浙江九旭藥業有限公司，H20113387）以及舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20054172）0.4μg/kg 進行麻醉誘導，隨后緩慢均勻丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，J20070010）1.5mg/kg 靜脈注射，若患者處于神志不清的狀態，醫護人員應輕拍其背部，直至患者恢復知覺，并在有反應時立即進行靜脈推注羅庫溴銨（成都諾迪康生物制藥有限公司，H20084465）0.9mg/kg，待手控呼吸3min 后對患者進行氣管插管工作。術中持續靜脈注射丙泊酚1.5mg/kg 以及瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H42022076）0.5μg/kg，期間過程進行緩慢并且均勻。兩組患者于術后即刻開始運用靜脈痛泵，為期3d，首次劑量為2mL，背景劑量設置為每小時2mL，PCA 的劑量為1 次2mL，鎖定時間范圍在15min 左右，最大程度劑量為13mL。給予對照組患者單純使用舒芬太尼進行術后鎮痛，用法用量如下：先用0.9% 氯化鈉溶液與雷莫司瓊0.6mg 進行配制成150mL，而后進行靜脈注射，1 天1μg/kg。而觀察組患者在使用舒芬太尼時加以右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20090248）進行聯合緩解術后鎮痛，用法用量如下：采用0.9% 氯化鈉溶液與雷莫司瓊0.6mg 相融合成150mL，隨后進行靜脈滴注，1天1μg/kg。

1.3 觀察指標

采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者的疼痛評分進行評估，共計0 ～ 10 分，得分越高，說明患者的疼痛感越嚴重；采用Ramsay 鎮靜評分表對兩組患者的鎮定程度進行評估，分值在1 ～6 分范圍內，得分越高，說明患者的鎮靜效果越強烈：1 分則表現為不安靜，2 分表現為可安靜配合治療工作，3 分表現為嗜睡，并且能聽清楚指令，4 分則處于睡眠狀態，仍然可以被喚醒，5 分患者呼吸反應較為遲鈍，6 分患者已處于沉睡狀態下，呼之不醒。同時，根據血流動力學對兩組患者的心率以及血氧飽和度進行比較，還需觀察兩組患者用藥期間的不良反應變化情況[3]。

1.4 統計學處理

應用SPSS20.0 統計學軟件進行分析處理，計量資料以表示，采用t 檢驗；計數資料則用%表示，采用χ2檢驗；若P ＜0.05，說明兩組數據的差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期血流動力學指標比較

對兩組患者術前、術中以及術后的血氧飽和度、心率逐一進行比較，發現其組間差異均無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術期血氧飽和度及心率比較

表1 兩組患者圍手術期血氧飽和度及心率比較

注：組內與術前相比*P ＞0.05

表2 兩組患者術后疼痛評分比較，分）

表2 兩組患者術后疼痛評分比較，分）

表3 兩組患者術后鎮靜評分比較s，分）

表3 兩組患者術后鎮靜評分比較s，分）

2.2 兩組患者術后疼痛評分比較

對照組在術后1h 與2h 時間段內的疼痛評分明顯高于觀察組，組間差異具有統計學意義（P ＜0.05），但在術后12h、24h 的過程中，兩組患者的術后疼痛評分差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后鎮靜評分比較

如表3 所示，兩組患者術后各個時段內（1h、2h、12h、24h）的Ramsay 鎮靜評分對比差異無統計學意義（P ＞0.05）。

2.4 兩組患者使用舒芬太尼的劑量比較

觀察兩組患者在48h 內舒芬太尼的用量，在此期間觀察組患者舒芬太尼用量為（2.50±0.51）μg/kg，對照組患者舒芬太尼用量為（3.21±0.65）μg/kg，從中可得出對照組使用舒芬太尼的劑量顯著高于觀察組（t=2.931，P ＜0.05）。

2.5 兩組患者用藥期間不良反應比較

兩組患者在用藥期間均未出現明顯的呼吸抑制以及其他的不良反應現象。

3 討論

若老年高血壓患者存在久治不愈的情況，則往往表明患者已出現心力衰竭癥狀。由于患者年齡偏大，免疫能力明顯衰退，該疾病病情發展嚴重時，會導致心血管的堵塞，從而造成心肌細胞供氧不足，使患者的心臟收縮功能下降，最終導致心肌缺氧而亡[4]。因此，對于老年高血壓的治療，及時為患者制定有效的護理方案尤為關鍵。人工關節置換術治療是目前治愈老年高血壓患者最佳的方式，但由于術后出血量較大，會給患者產生較為嚴重的鎮痛感，從而影響了手術進行的時間，所以有效的術后鎮痛關乎著手術工作是否可以順利進行。

術后疼痛是一種人體復雜的生理反應現象，其對患者的身體以及精神方面都會造成嚴重的傷害。術后疼痛不足將會給患者帶來因疼痛而引發的精神煩躁，甚至會發生術后躁動的過激反應；同時由于患者交感神經系統處于興奮狀態，所以心率就此加快，血壓也就此升高，繼而還影響了內分泌的紊亂，這都會直接地影響患者術后的恢復[5]。據相關研究報道，術后鎮痛效果很大程度上取決于鎮痛藥物的選擇及合理使用。阿片類的藥物為臨床上普遍應用的術后鎮痛藥物，包括芬太尼、舒芬太尼以及嗎啡等，其中舒芬太尼因鎮痛效果顯著而被臨床廣泛應用。舒芬太尼的使用劑量是根據患者個體反應以及臨床的情況來進行調整，其的親脂性是常規芬太尼的2 倍，所以更容易通過患者的血腦屏障，與患者的血漿蛋白結合率也遠高于芬太尼，而分布容積則較芬太尼小，雖然舒芬太尼消除半衰期的時間短于芬太尼，但由于與阿片受體的親和力較強，因而不僅鎮痛的強度會更大，而且在患者體內的藥物持續時間也相對更長。舒芬太尼在患者肝內經受了廣泛的生物轉換，從而形成O-去甲基的代謝物，最終由患者的腎臟排出[6]。此外舒芬太尼具有藥理活性，效價僅為芬太尼的1/10，所以這也是舒芬太尼作用儲蓄時間長的原因之一。

但是舒芬太尼應受體靶點分布范圍較為廣泛，因此容易引發多種不良反應，常見的包括呼吸抑制、心動過緩以及肌肉僵硬等，并且老年高血壓患者年齡較大且合并癥較多，因此過量使用舒芬太尼會導致患能量代謝水平失衡，從而使得血壓處于低水平狀態[7]。長期使用該麻醉藥物還可對患者的心肌功能造成嚴重損害，增加患者出現心肌射血的風險，難以發揮藥物的鎮痛效果，延長了患者的恢復時間。此外，不良反應情況發生的嚴重程度與舒芬太尼用藥濃度、用藥劑量等因素密切相關，同時患者的個體差異、病情嚴重程度以及生理狀態僅為危險因素。所以對于老年高血壓患者而言，精確的掌控鎮痛藥物的效用及其不良反應就顯得至關重要。

右美托咪定是一種新型的腎上腺激素受體激動劑，其能有效抑制患者的交感神經興奮，在患者進行全身麻醉后氣管插管時起到有效的鎮定作用，對患者提升肩關節功能具有至關重要的作用[8]。不僅如此，該藥物不但能對患者的心臟以及中樞神經毒性較低，還能促進其血管的收縮，并且提高了患者自身機體氧氣的循環利用，因此右美托咪定可廣泛應用于各種椎管麻醉以及局部麻醉之中[9]。除此之外，該藥物鎮痛作用主要是作用于患者脊髓后角突觸前能受體，從而使得細胞膜超級化，也就此抑制了疼痛信號向患者的腦部傳導。并且通過中樞水平產生的作用，與患者的腦干a2受體相結合，最終阻止疼痛信號的傳導，因而產生鎮痛作用。局部采用右美托咪定能獲得局部藥物高濃度的效果，并且直接緩解了患者的術中疼痛感，同時藥物吸收進入患者體內后，全身反應的發生率相對減少。諸多研究表明右美托咪定是一種安全性較高的麻醉藥物，能在減少藥物用量的同時提升麻醉效果，且對患者呼吸的抑制程度較輕[10]。右美托咪定與舒芬太尼有協同作用，在圍手術期可以減少舒芬太尼的用量，這也是右美托咪定具有鎮痛作用的臨床依據。也有人認為右美托咪定在全身用藥可達到中度鎮靜效果的劑量時患者可產生輕度止痛的效果，但右美托咪定的這種鎮痛作用不是單純劑量的依賴性，即在一定劑量上會具有封頂效應[11]。兩者聯合，可有效彌補單一用藥的缺陷，發揮藥物之間的互補作用，進而增強藥物本身神經阻滯的作用，一同治療能更好地起到協同改善肩關節功能，還保障了患者體內周圍循環系統的血流量，就此降低了患者的心臟負荷，從而有效地控制病死率[12]。在正常的劑量下，將二者聯合應用可充分發揮出藥物之間相互的代謝性，使得鎮痛的效果得到顯著增強。然而，雖然右美托咪定聯合舒芬太尼具有增強患者鎮痛效果的作用，但此類增強為相加作用或者是增強作用，目前臨床上還沒有一個明確的論斷。此外，由于鎮痛配方涉及到的藥物種類較多，在使用過程中不僅需要考慮藥物之間的相互影響即所產生的禁忌，還要對患者的疼痛情況進行充分地了解，嚴格控制藥物劑量[13]。

本次研究采用右美托咪定聯合舒芬太尼用于術后鎮痛的主要原因有以下幾點：其一，右美托咪定作為一種輔助麻醉藥物，其主要作用于腦和脊髓的a2-AR，抑制了患者的神經元的放電，同時還產生鎮靜以及鎮痛、抑制交感神經活動的作用[14]。尤其是在術后鎮痛方面，效果更為明顯，可使得患者術后更為舒適，也提高了其術后的滿意度。其二，右美托咪定導致患者出現呼吸抑制等不良反應發生率相對較低，在適當的劑量下用于術后鎮痛先對安全。其三，右美托咪定另一個優點是在于其可以有效地控制患者術后寒戰、減低惡心嘔吐的發生率。

本文將右美托咪定聯合舒芬太尼對40 例老年高血壓患者進行了研究，得出結果為：兩組患者術前、術中以及術后的血流動力學指標無明顯變化，從而表明患者基礎的高血壓對于麻醉無任何顯著的影響；觀察組患者在術后1h 與2h 內的疼痛評分低于對照組，證實了右美托咪定聯合舒芬太尼治療在術后的鎮痛作用中的效果更為穩定；但兩組患者的Ramsay 鎮靜評分在各時段內未出現明顯差異變化，則說明右美托咪定聯合舒芬太尼對患者的中樞神經系統影響較小[15]。而觀察組患者48h 內使用舒芬太尼的劑量低于對照組，劑量有助于發揮更理想的鎮痛效果，證實聯合用藥的鎮痛效果優于單一用藥，且安全性更高，這可能是由于藥理機制的不同，而起到藥效疊加的作用。

綜上所述，針對老年高血壓患者在人工關節置換術后鎮痛效果，采用右美托咪定聯合舒芬太尼優于舒芬太尼，不僅能改善患者的生活質量，還能減少不良反應的發生，促進治療效果的提高，安全可靠，值得大力推廣。