不停用抗凝血藥物對股骨轉子間骨折患者髓內固定圍術期并發癥的影響

張學博 閆倫春 高偉杰 張文偉

內蒙古自治區巴彥淖爾市臨河區人民醫院骨科，內蒙古巴彥淖爾 015000

臨床數據顯示，我國老年股骨轉子間骨折患者隨著老齡化的加劇，發病率不斷增加，治療方案主要有保守治療和手術治療，手術治療的同時為服用抗凝藥物，如氯吡格雷等[1]。手術治療常用的固定方式主要包括髓內固定和髓外固定兩種方式，而由于前者生物力學優勢和創傷小、穩定性好、恢復快等優點被越來越多的臨床醫生接受[2]。當長期服用抗凝藥物的群體發生股骨轉子間骨折時是否需要停用抗凝藥物一直備受爭議[3]。鑒于此，本研究以我院2014 年2 月～2016 年2 月收治的股骨轉子間骨折患者為研究對象，探討股骨轉子間骨折不停用抗凝血藥物圍術期的安全性與有效性。

表1 兩組患者圍術期指標比較

表3 兩組術后并發癥發生率比較[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014 年2 月～2016 年2 月收治的98 例股骨轉子間骨折患者為研究對象。按照隨機數字表法將患者分為兩組，觀察組49 例，男26 例，女23 例；年齡66 ～82 歲，平均（72.5±9.2）歲，合并腦梗死患者6 例，高血壓患者10 例，冠狀動脈粥樣硬化患者20例。對照組共49例，男28例，女21例；年齡66 ～79 歲，平均（73.1±8.6）歲，合并腦梗死患者8 例，高血壓患者9 例，冠狀動脈粥樣硬化患者18 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標準：股骨轉子間骨折；均行股骨近端髓內釘固定治療；知情同意。排除標準：有血液系統出血病史者；陳舊性骨折患者；近期使用皮質激素及免疫抑制劑藥物；圍手術期合并輸血相關并發癥。本研究經倫理委員會批準，且所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均給予股骨近端髓內釘固定治療。觀察組49 例術前不停止硫酸氫氯吡格雷用藥[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，J20180029]，每日75mg；對照組49 例術前7d 停止用藥。兩組患者均采用全身麻醉或聯合硬腰的麻醉方式，患者取平臥位，牽引、內收和內旋復位骨折，部分患者在臀部下端墊上軟硬適宜的墊子給予協助復位，在腿側肢體，用C 臂機透視兩腿間，確認骨折位置后，在大轉子處做一外側切口，長度約3cm，分離軟組織，表現出更大的轉子頂點，用尖錐開孔，插入導針，確認位置。微創置入股骨近端髓內釘，術后常規沖洗并縫合傷口，放置引流管，48h 后拔出引流管。

1.3 觀察指標

（1）記錄圍術期指標，包括麻醉方式、手術時間、術中出血、術后引流、術后血紅蛋白和術后輸血量等；（2）術后1 個月進行臨床療效評價。評價標準[4]，顯效：患者身體恢復正常，不影響工作；有效：患者關節功能基本恢復正常，癥狀明顯得到改善，但仍影響正常工作的；無效：患者關節功能和臨床癥狀均無明顯改善。（3）術后2 個月內，每2 周門診隨訪一次，記錄切口局部并發癥（切口局部血腫、滲液，未能完全愈合等）和全身并發癥（深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺炎、泌尿系感染、心肌梗死、支架內動脈血栓形成、腦血管意外、短暫性腦缺血發作、呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、胃腸道出血等）。

1.4 統計學分析

本研究采用SPSS18.0 進行分析處理。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用（）表示并行t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較

兩組手術時間、術中出血、術后血紅蛋白、術后引流和術后輸血量比較差異均無統計學意義（P ＞0.05）。觀察組全麻比例、ICU 停留時間和住院時間均顯著高于對照組（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組和對照組總有效率分別為91.84%和89.80%，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.3 兩組術后并發癥比較

兩組術后全身并發癥和切口局部并發癥的發生率比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

3 討論

目前臨床上對股骨轉子間骨折患者尚沒有得出關于氯吡格雷停用時間和停用多長時間的標準[5-6]。目前臨床上在使用氯吡格雷多采用以往臨床經驗主觀決定，有醫學專家認為術前無需停藥，同時另有專家認為只要于術前3d 停用氯吡格雷，手術是安全的，對手術沒有影響，但都沒有統一定論[7-8]。

本研究觀察組和對照組總有效率分別為91.84%和89.80%（P ＞0.05），且兩組手術時間、術中出血、術后引流、術后血紅蛋白和術后輸血量比較差異均無統計學意義（P ＞0.05）。顯示不停用抗凝藥物對股骨轉子間骨折患髓內固定的治療效果并沒有顯著影響，且不會顯著增加術中出血量和術后隱性失血量。張建政等[1]報道，髓內固定治療老年股骨轉子間骨折術前不停用氯吡格雷并未明顯增加患者術中出血量和術后隱性失血量，我國骨科指南中，對于全身麻醉老年股骨轉子間骨折患者沒有停用氯吡格雷的建議，對于需要行蛛網膜下腔阻滯麻醉或硬膜外麻醉的老年股骨轉子間骨折患者，則應于術前7d 應該停用氯吡格雷，預防硬膜外血腫的發生[9]。本研究遵從骨科指南的要求，不停用氯吡格雷治療的老年股骨轉子間骨折患者比例、ICU 停留時間和住院時間均顯著高于對照組（P ＜0.05）。

氯吡格雷具有良好的抗血小板凝集作用，主要通過選擇性地抑制二磷酸腺苷與血小板膜受體結合，暴露纖維蛋白原結合點，抑制血小板相互聚集[10-11]。氯吡格雷被廣泛用于心肌梗死、不穩定型心絞痛心肌梗死和經皮冠狀動脈介入術治療后患者中，具有很好的療效和安全性[12-13]。既往研究顯示，氯吡格雷能夠增加老年髖部骨折患者圍手術期失血量，提高手術相關并發癥的發病率[14-15]。本研究兩組只有急性心血管事件、急性腦卒中、肺炎、壓瘡、切口愈合不良和切口紅腫等并發癥發生，均未發生死亡病例，兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

綜上所述，不停用抗凝藥物對股骨轉子間骨折患髓內固定的治療效果并沒有顯著影響，且不會顯著增加術中出血量、術后隱性失血量和術后并發癥。