關節鏡縫合橋技術治療老年骨質疏松患者肱骨大結節陳舊性骨折的療效分析

范國明，陳剛，李金，潘界恩，季康，嚴盈奇

（嘉興市第二醫院 運動醫學科，浙江 嘉興 314000）

肱骨大結節骨折通常為肩關節前脫位的伴發損傷，很少單獨發生，發病率17%～21%。大結節解剖結構位于肱骨近端前外側、肩峰前端下緣，當肱骨大結節骨折移位時，容易引起肩峰撞擊。大結節骨折常合并肩袖撕裂、Bankart 損傷、SLAP 損傷、腋神經損傷和Hillsacks 損傷等[1]。以往的文獻報道趨向于手術治療，包括：鋼板[2-3]，螺釘[4]和張力帶[5]等。由于肩袖的拉力作用，內固定易發生骨折塊再發移位的現象。MUTCH 等[5]將大結節骨折分為撕脫、劈裂和壓縮型，撕脫型骨折內固定易失效。老年骨質疏松大結節骨折患者，螺釘不易固定，容易發生內固定失敗。關節鏡下治療肱骨大結節骨折越來越多地被應用于臨床[6-8]。關節鏡縫合橋技術治療骨折愈合率高、活動度恢復大、翻修率低[9]、創傷小、恢復快，但對于老年骨質疏松患者的大結節骨折，特別是陳舊性骨折，仍存在爭議。QIU 等[10]報道，老年骨質疏松患者大結節骨折不合適使用縫合橋技術治療。本院回顧性分析關節鏡下縫合橋技術治療老年骨質疏松性大結節陳舊性骨折患者18 例，探討該技術的可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2018年1月采用關節鏡下縫合橋技術治療老年骨質疏松陳舊性大結節骨折的患者 18 例。其中，男 7 例，女 11 例，年齡 60 ～ 81 歲，平均66.8 歲，骨折時間＞3 周，車禍傷2 例，其余均為摔傷。患者受傷后均在頸臂叢麻醉下行脫位復位，并行肩肘制動處理。C 臂機透視提示骨折復位，大結節骨折塊移位＞5 mm，符合手術指征，但患者復位后因無手術意愿采取保守治療方式。入選患者因疼痛或無力選擇再次入院手術，時間距首次創傷3 ～8 周，其中5 例伴假性麻痹。

1.2 手術方法

患者氣管插管全身麻醉聯合臂叢神經阻滯，取側臥位，稍往后傾斜使肩胛盂平面與地面平行，患肢上臂處于外展牽引60°，前屈30°，6 公斤秤砣牽引。標記肩峰前后角、肩鎖關節、喙突，作肩關節后側入路、前側入路，依次探查肩袖間隙、肱二頭肌滑車、前后關節盂、肱骨頭、裸區和隱窩，清理滑膜，同時處理盂唇損傷、Hillsacks 損傷、肩袖和大結節聯合傷。自后側入路進入肩峰下，腰穿針引導，經肩峰外側2 橫指偏前位置作外側入路，滑囊清理后顯露骨折塊，清理纖維骨痂，用組織抓鉗試行復位骨塊，復位困難的采用PDS 線進行滑移牽拉技術，同時用磨頭將骨塊削薄，使得骨塊容易復位。選擇合適的位置放置內排鉚釘，穿線牽拉復位后，用2 枚外排釘固定。C 臂機透視見骨塊復位或低于肱骨頭平面，手術滿意，可沖洗、縫合并結束手術。

1.3 術后處理

予以外展架固定6 周，術后2 d 開始進行握拳、屈肘等功能訓練，3 周后開始進行被動外展上舉訓練，6 周后拆外展架，用健身拉力皮帶進行部分力量訓練。定期復查X 線，觀察骨折愈合情況。

1.4 評價指標

術后1 個月、3 個月、半年和1年門診隨訪，平均隨訪半年記錄患者前屈上舉、外展上舉和體側外旋情況，用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）和美國肩肘外科評分（American Shoulder Elbow Surgeon，ASES）評估患者疼痛和功能恢復情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，行獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

手術前后肩關節活動度、VAS 和ASES 評分見附表。患者前屈上舉角度從術前（67.22±2.52）°恢復到術后（157.78±2.93）°，外展上舉角度從術前（54.17±28.85）°恢復到術后（148.89±18.53）°，最大外展外旋角度從術前（38.39±21.70）°恢復到術后（78.06±7.72）°，VAS 評分從術前（6.83±1.34）分降低到術后（1.39±0.70）分，功能評分從術前（42.26±10.32）分上升到術后（88.95±3.78）分，差異均有統計學意義（P ＜0.01）。術中均見骨折移位伴隨損傷，關節鏡下同時處理，PDS 輔助牽拉復位，縫合橋固定牢固。見附圖。

附表 手術前后肩關節活動度、VAS 和ASES 評分比較 （±s）Attached table Comparison of VAS and ASES score before and after surgery （±s）

附表 手術前后肩關節活動度、VAS 和ASES 評分比較 （±s）Attached table Comparison of VAS and ASES score before and after surgery （±s）

時間關節活動度/（°）VAS 評分 /分 ASES 評分 /分前屈上舉 外展上舉 最大外展外旋術前 67.22±2.52 54.17±28.85 38.39±21.70 6.83±1.34 42.26±10.32術后 157.78±2.93 148.89±18.53 78.06±7.72 1.39±0.70 88.95±3.78 t 值 12.66 11.72 7.31 15.29 16.46 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

附圖 關節鏡和X 線所示Attached fig. Arthroscopy and X-rays of Greater tuberosity humerus

3 討論

有文獻[11]報道，肱骨大結節骨折采用關節鏡下雙排鉚釘縫合橋技術治療具有良好的臨床效果。由于肱骨大結節骨折伴發一定概率的肩袖損傷[12]，還可利用關節鏡技術一期處理肩袖損傷。關節鏡下治療大結節骨折有縫合橋和trapdoor 技術[13]。陳舊性骨折或老年性骨質疏松的患者，由于釘孔擴大可導致松動，如何牢靠的固定一直存在爭議。QIU 等[10]認為，鉚釘在骨質上抗拔力減弱，不是好的手術適應證。本文采用牽拉聯合雙排鉚釘縫合橋技術，在老年性或陳舊性骨質疏松大結節骨折患者的治療中，有較好的臨床效果。

本文18 例患者中，曾經出現2 例釘孔擴大現象，術中及時更換孔道。筆者總結經驗后，認為采用以下方法可解決：①用拉索過線：用PDS 線作為牽引線便于骨折塊復位，另外由于牽引線的作用，采用外排釘固定的時候，可減少肩袖和大結節骨折塊回縮產生的張力，從而減少線對骨質的切割作用；②強生的外排釘：該外排釘前端無螺紋，在拉緊線時，需手持把手保持穩定，在操作過程中會產生人為的釘孔擴大，應將鉚釘先擰2 圈后再進行外排線的緊縮操作，以減少人為偏差；③皮質骨進行去皮質化，會減少鉚釘的抗拔出力，在放置內排鉚釘時，盡可能在皮質骨上鉆螺紋，如果無皮質骨保留，可將靠近骨折端肱骨軟骨少許打磨，鉚釘稍內移置入，以加強抗拔力度；在放置外排釘的時候，要注意縫合橋線力量的匹配，拉的過緊，會導致縫線切割皮質，從而使釘孔擴大，鉚釘松動；鉚釘尾部和皮質剛好平齊時抗拔力度較強，在使用外排釘的時候，盡可能地將螺釘遠離骨折部位。從關節鏡下觀察，靠近骨折端的骨質疏松，遠端皮質骨相對較密，抗拔力較強。

對于肱骨大結節骨折是否需要手術的問題，一般文獻認為＞ 3 ～ 5 mm 的需手術[14]；WHITE 等[15]認為，肱骨大結節骨折移位＞5 mm 時需手術。本文選擇骨折移位＞5 mm 或陳舊性骨折、疼痛且上舉無力的患者，術中關節鏡探查證實，因后上移位的骨塊回縮，導致肩峰撞擊引起相關臨床癥狀。筆者建議，大結節骨折患者無力上舉或疼痛時應盡早手術。肩袖損傷伴肩關節僵硬的患者，越晚手術，手術效果越差。本研究中，患者在術后6 周外展上舉功能恢復較佳，但對有伴發腋神經損傷的患者效果較差，其中2 例患者術后2年恢復大部分功能，遠期效果滿意。

綜上所述，老年骨質疏松患者大結節骨折只要處理得當，采用縫合橋技術也可取得良好的效果，但術中應評估骨質疏松的程度，謹慎操作，避免過度擴孔，減少縫線張力，否則容易產生鉚釘松動的現象。