有創-無創序貫機械通氣聯合俯臥位治療ARDS 的臨床研究

李亞超

（成都雙楠醫院 重癥監護室，四川 成都 610061）

0 引言

ARDS，即急性呼吸困難綜合癥，其多由肺內或肺外的原因誘發，其通常會造成較嚴重的低血氧癥。目前，根據臨床總結，造成該病的因素通常是由于藥物中毒、嚴重多發傷、感染等。該病由于發病迅疾，死亡率高，近年來引起了研究者的高度關注[1]。目前針對該病的主要療法已經逐漸轉向機械疏通與防護類疏通聯合應用，該類療法的效果較好，本研究中就有創-無創序貫機械通氣聯合俯臥位治療ARDS的臨床進行了探究，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2018 年1 月至2019 年1 月收治的100例ARDS 患者納入研究。用隨機數字表法將此100 名患者平均分為對照組和觀察組。對照組50 人病人的平均年齡在（30-65）歲，平均52 歲。男24 人，女26 人。觀察組50 人，男28 人，女22 人；病人的年齡在29-63 歲，平均51.2 歲。各組患者在一般資料的比較中無顯著性差異（P＞0.05），可進行后續研究。

1.2 納入和排除標準

納入標準：所有納入研究者均患有ARDS；年齡在20-65，對本研究中所用研究方法知情，并自愿參與研究。其ARDS 發病原因為：手術、創傷及濃度類休克所致。排除標準：患有嚴重的精神類疾病的患者；肺部疾病使其患有重度低氧癥；心肌功能異常，供血障礙的患者；無法實施無創通氣的其他患者。

1.3 方法

有創通氣操作選擇壓迫調控通氣（PCV），設置其PEEP 為10-25 cmH2O，潮氣數為6-8 mL/kg，并依據患者的實際情況對其PEEP 實施調節。并相應調整輸入氧濃度和PCV。在有創疏通完成后監控患者PIP，使其不大于40 cmH2O；每隔6 h 對感染患者進行以此機械去痰，并進行抗炎處理。PaO2/FiO2、PaCO2和MAP 之間的差異則具有顯著性，見表1。

表1 患者臨床指標變化對比（±s）

表1 患者臨床指標變化對比（±s）

（1）對觀察組的患者，應當定期進行肺復張，12 h/次。操作為逐步增加PEEP，同時注意其肺復張過程中有創血管的血壓值，在患者的低于90/60 mmHg 時，應當停止操作。待患者病情穩定，則對其進行自動呼吸測驗（SBT），1 次/d，評估其脫機指征。在患者PaO2/FiO2處于150-250 mmHg，PEEP：8 cmH2O，支撐壓力：12-14 cmH2O，且各項指征較好，且意識清醒的條件下，取出其氣管中的無創輔助治療工具，并且操作中保持與患者的良好溝通，使其心態穩定。之后每隔6 h 對感染患者進行以此機械去痰，并進行抗炎處理。行無創疏通的時間間隔應隨患者病情好轉而適度增長，并適當降低壓力支撐力度，直至完全去除機械輔助。若發生下述情形時，應當停止無創疏通或實施有創機械疏通：患者的護理頻率＞35 次/min；PaO2/FiO2低于100 mmHg；心率失常；器質性病變；在撤出輔助管之后，吻合部位出現漏點或傷口處有感染發生。

（2）對照組的患者則完全依照普通原則完成機械通氣的輔助管去除：判定導致患者ARDS 的因素是否發生好轉或患者的癥狀是否消失。若患者的PaO2/FiO2＞250 mmHg，且氧合標準符合輕度呼吸標準，f/Vt＜105 次/（min·L），患者心肌供血充足且穩定，血流動力學參數穩定，其可進行自主呼吸；SBT 檢查顯陰性。

1.4 評價指標

監控患者的有創壓以及中心靜脈壓。記錄APACHE Ⅱ結果。統計PaO2/FiO2值、IMV 時限，并記錄二次輔助呼吸管安插概率。同時對序貫疏通氣前后的療效進行統計，觀察患者肺部的影像變化，及術中引流情況。

1.5 統計學分析

對兩組患者的各項實驗數據以SPSS 23.0 軟件進行分析和處理，其中計量資料、計數資料分別使用標準差（±s）、百分率（%）表示，并分別開展t值和χ2檢驗，在P＜0.05 時組間差異具有顯著性。

2 結果

2.1 患者臨床指標變化對比

兩組患者的各項指標組間差異均不具有顯著性（P＜0.05）；而通氣后對照組和觀察組患者在心率、

2.2 患者通氣時間及預后對比

在兩組患者的通氣時間和預后指標的對比中，觀察組的表現均好于對照組，且差異具有顯著性（P＜0.05），見表2。

表2 患者通氣時間及預后對比（±s）

表2 患者通氣時間及預后對比（±s）

3 討論

ARSD 若是由非直接因素造成，則其肺泡凹陷是其肺部傷害的主要癥狀，相較于直接因素，其肺泡的復張更容易完成。而如若肺泡發生了完全病變，則其無法實現肺復張，若患者在ARDS 的最初階段實施肺開放，則后期的復張會有更大的成功概率，在對ARDS 患者治療中，在最初階段對其實施撤管后，序貫無創機械疏通具有較好的可操作性[2-3]。在此過程中令其變動體位并咳嗽有助于其肺部實現復張，對ARDS 患者進行多次體位變動，并令其深呼吸，可以使其肺泡在最大程度上完成復張。治療開始時，采用無創機械疏通可以創造更大的復張操作可能，同時可有效預防氣管插管對患者造成的損傷，除此之外，適當的時間間隔可以增加患者的依從性，減少不適感和鎮靜藥物的用量。目前，將無創機械疏通用于ARDS 的醫治中存在著一定的分歧。有國外研究者采用了有創-無創序貫機械疏通手段對嚴重肺炎患者進行治療，效果明顯，即證明該方案對于重癥肺炎具有較好的效果。

本研究中所選用的俯臥位治療ARDS 具有以下優勢：促進塌陷肺泡復張；改善通氣血流比；改善呼吸系統順應性；利于痰液引流；俯臥位通氣可改善循環系統影響。本研究中所納入患者均患有較為嚴重的ARDS，而如果要達到治療的預期效果，應當做好治療中的每一步，并對所有的治療方案進行篩查和分析，做到總體規劃和布局，首先做好無創機械通氣，為后續的操作創造較好的條件，并利用藥物進行相關的治療和防治工作，降低操作中的風險，同時定期進行除痰，增加患者的依從性，并加快患者的恢復進程，若機械疏通的效果不佳，治療達不到預期目的，而PaO2/FiO2達標，則此時應當對患者進行序貫性機械疏通[4-5]。除此之外，患者應謹遵醫囑，以實現治療目標。本研究旨在最大限度的減少有創通氣時限，進而達到預防有創通氣造成的伴隨性病癥，讓患者縮短住院時間，從研究結果來看，該方案可達到預期目的。肺復張針對由外科病癥造成的ARDS 患者在最初階段完成撤除輔助呼吸器管后序貫無創疏通具有較強的現實作用，該操作可使后續治療的作用得到加強。在治療中，為了更好的治療效果，應選用死腔小，密閉性好的面罩。并對患者進行相關的健康教育，積極滿足患者的合理訴求。撤除輔助呼吸器管后序貫無創機械疏通經過實踐檢驗，其安全性較高，且操作簡便易行，可以在最大限度上滿足患者的肺復張需要，使機械復張對患者肺部的傷害降到最低，有利于患者的預后和后續的治療活動[6]。本研究中的結果表明，兩組患者的各項指標組間差異均不具有顯著性（P＜0.05）；而通氣后對照組和觀察組患者在心率、PaO2/FiO2、PaCO2和MAP 之間的差異則具有顯著性。在兩組患者的通氣時間和預后指標的對比中，觀察組的表現均好于對照組，且差異具有顯著性（P＜0.05）。因而，在ARDS 治療中應用俯臥位聯合有創-無創序貫機械通氣具有較好的應用效果,值得進行臨床推廣使用。