掌背側聯合入路治療橈骨遠端C2、3型骨折的臨床研究

劉宗克，柴充，鄭永茂

（平煤總醫院 創傷骨科一區，河南 平頂山 467000）

橈骨遠端骨折占骨科患者的17%。青壯年患者骨折粉碎嚴重，多為AO/OTC 的C2、3 型，致殘率高，在治療上是一種挑戰［1］，有學者［2］進行掌背側聯合入路和外固定架的比較，但是對于背側入路僅限于小切口輔助復位、防止切割肌腱等處理，并未從根本上對背側骨折塌陷、關節面支撐缺失進行處理。本文通過掌背側入路，特別是背側入路對背側關節面骨質塌陷等的骨質支撐重建來探討其臨床療效，并與目前臨床上常用的外固定治療進行療效比較，探討掌背側聯合入路的臨床適應證，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文回顧性分析2011 年12 月至2016 年1 月共治療的橈骨遠端C2、3 型骨折病例62 例，本研究得到醫學倫理委員會的批準，研究對象均簽署知情同意書。納入標準：①橈骨背側塌陷粉碎的AO/OTC 的 C2、3 型橈骨遠端骨折，時間≤2 周；②年齡為20～60 歲；③簽署知情同意書，同意參與本研究；④臨床資料完整；⑤單臂受傷。排除標準：①開放性、病理性或陳舊性骨折；②有同側肩肘損傷或神經損傷等影響功能康復的；③無法耐受手術者；④精神或神經疾??；⑤病歷資料或隨訪資料不全等影響結果判斷者。共選入62 例，分別采用掌背側聯合入路和外固定架治療，其中掌背側聯合入路組（A 組）33 例，男23 例，女10 例；年齡23～60 歲，平均37.9 歲；按AO/OTA分型［3］：C2 型 15 例，C3 型 18 例。受傷機制：跌傷15 例，交通傷18 例。外固定組（B 組）29 例，男17 例，女12 例；年齡25～60 歲，平均41.3 歲；按 AO/OTA 分型：C2 型 11 例，C3 型 18 例。受傷機制：跌傷10 例，交通傷19 例。對兩組的年齡、性別、分型等資料統計比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

兩組患者均為閉合性新鮮橈骨遠端骨折，經CT 確診為C2 或C3 型骨折，均無神經癥狀。所有患者均在受傷后2～10 d 手術。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

仰臥位，患肢置手術桌上，常規麻醉，上氣囊止血帶。①掌背側聯合入路掌側鎖定鋼板組（A 組）：先行前臂Henry 切口，行橈側腕屈肌與掌長肌間隙分離，拇長屈肌向外側牽拉，正中神經和其他肌腱向內側牽拉保護，從外側切開深層旋前方肌向內側翻開及骨膜下剝離，顯露骨折斷端，清除斷端間嵌壓的軟組織，再做腕背側切口，顯露背側關節面骨折，通過掌側切口特別是顯露中柱和橈骨莖突，主要恢復中柱干骺端的支撐以恢復橈骨的高度，恢復月骨窩掌側關節面的平整和下尺橈關節，恢復舟骨窩掌側關節面的平整，將掌側軟骨下鎖定鋼板置于軟骨下骨，結合克氏針臨時固定掌側關節面骨折塊；再通過背側切口，特別注意復位月骨關節面背側部分（die-punch 骨折）［4］，復位舟骨關節面背側部和橈骨莖突，可用克氏針臨時固定，以維持關節面的解剖復位。掌側鎖定鋼板通常先固定近端皮質，通過掌側鋼板遠端植入鎖釘固定軟骨下骨，經C 臂確認骨折復位滿意，確實固定。背側干骺端粉碎凸起骨折塊予以平整，防止切割肌腱等。若骨缺損較多，行自體骨或異體骨植骨；背側行鋼板固定。2 例植自體骨，1 例植異體骨。②外固定組（B 組）：常規將前臂旋前20°～30°，將一折疊的治療巾墊在腕關節的尺側、使腕關節處于掌屈尺偏位，在第2 掌骨基底部及中部置入2 枚掌骨（schanz）螺釘，方向垂直骨干，且與手背成角45°；然后在骨折線近側3～4 cm 處置入2 枚橈骨干螺釘，垂直橈骨干，與前臂成角45°，術者、助手分別牽拉前臂和患手拇指與示指，軸向牽引，C 臂透視下盡力復位，維持橈骨長度，恢復掌傾角、尺偏角，盡量糾正使關節面平整，固定外固定支架。再次用C 臂透視確認后鎖緊外固定架。若手法復位失敗，可行掌側切口，克氏針撬撥復位成角、移位明顯的骨折，結合克氏針有限內固定?？耸厢? 周后拔除。10 例克氏針輔助固定。典型病例見圖1、2。

1.3 術后處理

①A 組：術前30 min 使用抗生素。麻醉恢復后手指主動活動，腕關節功能鍛煉的時間和范圍視內固定的穩定性及患者的臨床癥狀而定，本組患者若骨折固定穩定?？尚g后48～72 h 開始腕關節功能活動，若骨折固定欠穩定，可石膏固定2 周后，白天拆除石膏主動活動，晚上佩戴石膏。定期復查X 線片。②B 組：術前30 min 使用抗生素。麻醉恢復后手指主動活動。術后2～4 周若骨折局部無酸困、疼痛等不適，可間斷松開鉗夾適當活動腕關節。定期復查X 線片，根據骨折愈合拆除外固定架。

1.4 療效評價

根據X 線評估橈骨遠端骨折復位情況，包括尺偏角、掌傾角及橈骨高度。測量腕關節背伸、掌屈、旋前、旋后角度，采用Gartland-Werley 功能評分評價腕關節功能。其中0～2 分為優，3～8 分為良，9～20 分為可，21 分以上為差。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件對兩組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨高度、腕關節背伸、掌屈、旋前、旋后角度及 Gartland-Werley 評分行t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

圖1 行掌背側聯合入路掌側鎖定鋼板、背側鋼板固定

圖2 行外固定架結合克氏針固定

2 結果

2.1 兩組臨床情況比較

A 組隨訪12～37 個月，平均20.1 個月；骨折平均愈合時間12.1 周。B 組隨訪12～43 個月，平均23.7 個月；骨折平均愈合時間11.8 周。影像學檢查顯示，A 組掌傾角和橈骨高度恢復優于B 組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組尺偏角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組功能恢復情況比較

兩組腕關節背伸、掌屈、旋前、旋后、Gartland-Werley 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3；A 組腕關節尺偏、橈偏明顯優于B 組，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。據Gartland-Werley 功能評分標準，A 組優20 例，良9 例，可4 例，優良率87.9%（29/33）；B 組優10 例，良7 例，可6 例，差6 例，優良率58.6%（17/29）。

表2 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較 （）

表2 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較 （）

組別A組B組t值P值掌傾角/(°)10.69±3.01 4.36±1.69 2.020 0.047尺傾角/(°)18.76±3.46 16.71±4.03 0.801 0.086橈骨高度/mm 11.37±3.07 7.56±2.87 3.523 0.032

2.3 兩組不良反應情況比較

A 組1 例術后48 h 出現傷口腫脹、手掌部感覺遲鈍，考慮為筋膜層縫合形成筋膜間隙高壓，急診行掌側傷口清創、拆除筋膜層縫線后癥狀緩解，傷口滲液經清創后愈合；B 組釘道滲夜8 例，經換藥后緩解；釘道軟組織感染1 例，換藥及抗生素治療后感染控制；固定針松動6 例，調整固定針后穩定；腕關節僵硬4 例，經理療康復治療后好轉。

表3 兩組腕關節活動度及Gartland-Werley 評分比較 （）

表3 兩組腕關節活動度及Gartland-Werley 評分比較 （）

組別A組B組t值P值背伸/(°)70.87±5.31 39.47±4.91 2.232 0.038掌屈/(°)73.39±6.83 43.19±5.83 3.017 0.029旋前/(°)80.23±4.31 47.59±4.65 3.059 0.028旋后/(°)79.47±3.58 51.36±4.61 2.623 0.041 Gartland-Werley評分/分5.78±3.37 12.67±4.58 3.046 0.027

3 討論

3.1 掌背側聯合切開的適應證

對于青壯年的橈骨遠端C2、3 型骨折，骨折粉碎嚴重，致殘率高，目前大多選用掌側入路或外固定架（或結合有限內固定）的治療方法，掌側入路主要適用于掌側骨折塊相對較大，取得較好的臨床效果；也有掌背側聯合入路或背側入路，為平復翹起的骨折、避免肌腱切割等處理，并未對背側關節面骨質塌陷進行重建支撐等，效果較差。而外固定架固定主要適用橈骨遠端掌背側均粉碎嚴重，無法內固定，只能用軟組織鉸鏈維持骨折復位的情況，但是復位欠佳、維持復位欠穩定（隨時間延長韌帶整復作用會減弱），容易骨質丟失等造成畸形愈合等，影響預后；面對這種挑戰，選用掌背側聯合入路，均在直視下復位、尤其是解決了背側關節面骨質粉碎塌陷、無有效支撐等問題，且提供了外固定架固定缺失的骨折固定穩定性，減少遠期骨質、復位丟失等問題。結合目前出現的新型內固定器材，掌背側聯合入路治療橈骨遠端C2、3 型骨折，不失為一種較好的選擇。

3.2 掌背側聯合入路掌側鎖定鋼板固定的優、缺點

對于橈骨遠端AO/OTC 的C2、3 型骨折，有學者認為橈骨短縮＞2.5 mm 或關節面臺階＞2 mm，預后差［4］，建議手術治療［5］，理論指導是獲得橈骨遠端關節面的解剖復位［6］。遵循這一原則，對A 組的C2、3 型骨折采用掌背側聯合入路，掌側切口恢復橈骨高度，復位掌側關節面及橈骨莖突，特別是月骨掌側關節面及下尺橈關節，用克氏針臨時固定；對于背側的粉碎骨折骨質塌陷，通過背側切口復位die-punch 骨折和舟骨窩背側部分及橈骨莖突、糾正關節面骨質塌陷、重建骨支撐等，為骨折愈合及功能恢復提供條件。因掌側鎖定鋼板在生物力學上更穩定［7］，用掌背側鎖定鋼板的關節軟骨下螺釘維持關節面的平整和穩定，既提供牢固的軟骨下支撐和保護骨膜血運［8］；A 組中3 例患者背側骨缺損嚴重，2 例自體髂骨植骨，1 例異體骨植骨，雖以增加支撐、促進骨折愈合，且另有3 例背側骨質過于粉碎骨質，骨折無法有效固定，在末次復查骨質丟失明顯，考慮與背側骨質過于粉碎、不能有效容納螺釘等，導致鋼板固定欠穩定、骨質吸收，最終功能評價差。掌背側聯合入路能更好地恢復和維持橈骨遠端的解剖，為骨折愈合和關節功能的恢復提供有利條件，對于背側關節面下骨折塊較大，能有效容納螺釘的情況較為適合，較外固定更具優勢。術后出現1 例傷口滲液，經術中探查明確為深筋膜縫合后導致筋膜間隙高壓，經減壓及清創后傷口順利愈合，功能恢復良好。通過背側切口對骨質的復位等處理，仍不能完全避免的背側肌腱損傷，也是其缺點之一。

3.3 外固定架治療的優、缺點

KAPOOR 等［9］認為對橈骨遠端 C2、3 型骨折，外固定臨床效果優于鋼板內固定，選擇橋接外固定。B 組有6 例手法失敗，行掌側切口用克氏針撬撥復位關節面并維持關節面穩定。本組8 例患者術后出現釘道滲夜，經積極換藥后緩解，最終骨折順利愈合；1 例釘道感染，經換藥及靜滴抗感染治療后感染控制，骨折順利愈合；6 例患者固定針松動，調整固定針后穩定，骨折順利愈合；4 例患者腕關節僵硬，經理療后腕關節功能好轉。最終愈合后，有12 例出現骨質丟失，與A 組相比更為明顯，其功能評價較差，考慮可能與橋接外固定通過腕周軟組織的軸向張力維持骨折穩定，但是隨著時間的增長，腕周軟組織的腫脹消退和腕骨及其韌帶均可破壞骨折的穩定，導致愈合后的骨質丟失。B 組腕關節強直、廢用性骨萎縮、畸形愈合率較高［10］，與關節活動較晚，周圍軟組織的長期固定、僵硬等有一定的關系。

3.4 兩種方法的比較

JEUDY 等［11］認為用鎖定加壓接骨板（locking compression plate,LCP）治療的橈骨遠端解剖恢復情況更好。WRIGHT 等［12］認為，對于橈骨遠端粉碎性骨折，內固定優于外固定架。通過組間比較，作者認為對于橈骨遠端C2、3 型骨折，通過掌背側聯合切口在精確復位關節面、掌傾角、橈骨長度等方面明顯優于外固定架；通過掌側鎖定鋼板的角度穩定固定，結合背側切口的良好復位配合，特別是背側塌陷骨質的有效支撐重建，提供了骨折的良好固定，結合適當功能鍛煉取得了良好的臨床療效。兩組患者掌傾角、腕關節背伸、掌屈、旋前、旋后及Gartland-Wer|ey 評分比較差異有統計學意義，掌背側聯合入路治療效果滿意。但是對于背側關節軟骨下骨粉碎嚴重，不能有效容納螺釘、重建后背側骨質欠穩定的病例，外固定架治療的效果較A 組略好，可能與外固定架通過軟組織的鉸鏈作用治療、避免背側骨膜剝離等對骨塊血運等因素的影響、減少骨質丟失等有關，改善了術后及預后的功能。總之，對于橈骨遠端C2、3型骨折，通過掌背側聯合入路能取得良好的腕關節功能，因其掌背側聯合入路的良好顯露、骨折復位確實及固定穩定等，避免了外固定架在復位和固定上的缺陷，最大限度解剖復位，提供背側骨質的支撐重建，提高了骨折愈合的幾率，結合術后早期功能鍛煉，并發癥少，臨床效果好，可作為治療的優先選擇。當然，本組試驗設計樣本數較小，仍需大樣本、多中心的臨床研究驗證。