下肺韌帶松解有無對行胸腔鏡手術非小細胞型肺癌患者的影響

楊金華

（南陽醫專一附院 普胸外科，河南 南陽 473000）

相關臨床報道顯示［1］，全胸腔鏡肺葉切除術可以達到與開胸肺葉切除術相當的治療效果，且具有微創、術后恢復快及術后并發癥少等優勢。下肺韌帶是肺葉切除術需要處理的重要解剖結構之一，以往部分報道結果認為對該韌帶進行松解有助于刺激肺實質膨脹、減少胸腔內殘腔形成及預防術后肺不張發生、減少術后并發癥等優勢［2］，但這一結論仍存在較大爭議，國內外亦缺乏相關比較研究證實。本文回顧性選取本院2015 年1 月至2017 年7 月收治非小細胞型肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者共114 例臨床資料，探討常規和改良胸腔鏡術式對NSCLC 患者圍手術期臨床指標、術后并發癥及殘腔率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象選取本院2015 年 1 月至 2017 年7 月收治NSCLC 患者共114 例，其中采用常規胸腔鏡術式治療64 例設為對照組；采用改良胸腔鏡術式治療50 例設為觀察組；兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.1.1 納入標準 ①經手術病理活檢確診NSCLC；②術前TNM 分期為Ⅰ～ⅢA 期；③腫瘤位于肺上葉；④腫瘤直徑＜5 cm；⑤年齡18～75 歲；⑥研究經本院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①術前行新輔助放化療；②既往胸部手術史；③腫瘤侵犯周圍組織及遠處轉移；④合并其他系統惡性腫瘤；⑤中轉開胸；⑥凝血功能障礙；⑦心肺功能障礙；⑧臨床資料不全。

1.2 治療方法

全部患者均行雙腔氣管內插管全身麻醉，常規放置健側臥位；其中觀察組患者采用全胸腔鏡肺葉切除術，即四孔法下完成操作，觀察孔位于腋前線第7/8 肋間，主操作孔位于腋前線周圍第3/4 肋間，輔助孔則分別位于觀察孔同一肋間腋中線腋后線兩側；對腫瘤所在肺葉進行游離解剖，暴露相應肺葉動靜脈及支氣管，并以切割縫合器完成切除；其中對照組患者在腫瘤完整切除后行下肺韌帶松解，即電鉤游離下肺韌帶達下肺靜脈下緣；而觀察組患者則不行下肺韌帶松解，其他操作同對照組。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標

①記錄患者手術用時、術中出血量、術后引流量、術后拔管時間及住院總時間，計算平均值；②記錄患者肺部感染、膿胸及心律失常發生例數，計算百分比；③術前和術后30 d 拍攝終末呼氣相胸部X 線正位片，采用Matsuoka 法進行殘腔率計算。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行數據處理，計量資料采用t檢驗，以均數±標準差（）表示；計數資料采用χ2檢驗，以百分率（%）表示；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關臨床指標水平比較

觀察組患者手術用時顯著短于對照組（P＜0.05）；兩組患者術中出血量、術后引流量、術后拔管時間及住院總時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較

兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組手術相關臨床指標水平比較 （）

表2 兩組手術相關臨床指標水平比較 （）

注：?與對照組比較，P ＜0.05。

組別對照組觀察組住院總時間/d 5.85±0.97 5.93±1.01例數64 50手術用時/h 3.44±0.62 3.02±0.54?術中出血量/ml 131.80±18.15 134.25±20.61術后引流量/ml 128.97±23.23 133.02±25.92術后拔管時間/d 4.84±0.70 4.96±0.73

2.3 兩組患術后殘腔率比較

兩組患者術后左肺和右肺上葉殘腔率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組術后并發癥發生率比較 例（%）

表4 兩組術后殘腔率比較 （, %）

表4 兩組術后殘腔率比較 （, %）

注：?與對照組比較，P ＞0.05。

組別對照組觀察組右肺上葉6.57±1.30 6.70±1.35?例數64 50左肺上葉2.34±0.61 2.41±0.64?

3 討論

下肺韌帶位于肺根下方臟壁胸膜移行處，屬于反褶皺襞，肺下靜脈和淋巴結走行其內，其中左側肺韌帶在降主動脈和食管間，而右肺韌帶則居于奇靜脈和下腔靜脈間，且左側韌帶稍長于右側韌帶［3］。常規胸外科手術均需累及下肺韌帶，目前該韌帶具體功能仍不明確，部分學者研究認為，下肺韌帶增厚和周圍淋巴結增大與肺癌/食管癌發生有關；同時下肺韌帶及走行動脈解剖異常亦是咯血發生重要危險因素之一［4］。

目前肺葉切除術是肺癌患者常用手術方案之一，但相關臨床報道證實［5］，肺葉切除術后導致肺容積明顯減少及相關并發癥越來越受到胸外科醫師的重視；以往觀點認為行肺上葉切除時松解下肺韌帶有助于降低相關并發癥發生風險，但對于是否行松解操作仍取決于臨床醫師個人習慣，醫學界對此亦尚無明確定論。

本次研究結果中，觀察組患者手術用時顯著短于對照組（P＜0.05），證實未松解下肺韌帶有助于縮短胸腔鏡肺葉切除術操作時間，與以往報道結論相一致［3］；而兩組患者術中出血量、術后引流量、術后拔管時間及住院總時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），則證實行胸腔鏡肺葉切除術肺癌患者術中有無松解下肺韌帶對于醫源性創傷程度、術后引流量及術后康復進程方面并無負面影響，其中引流量和拔管時間相近進一步說明未增加術后胸腔積液風險。而兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），與國外部分學者報道不一致［6］，筆者認為這可能與合并基礎肺部疾病情況、年齡及手術操作熟練度密切相關，需進一步臨床研究證實。

本次研究結果中，兩組患者術后左肺和右肺上葉殘腔率比較差異無統計學意義（P＞0.05），顯示未行下肺韌帶松解肺癌患者相較于常規手術并未導致肺部殘腔形成加重，影響肺部膨脹；國外學者針對80 例行胸腔鏡下肺上葉切除術肺癌患者前瞻性研究顯示，松解下肺韌帶并未提高患者術后肺復張效果［7］；同時部分報道還認為［8］，下肺韌帶松解可能導致術后肺扭轉變形及支氣管堵塞，嚴重者甚至出現肺功能下降；此外保留下肺韌帶正常解剖結構還有助于降低圍手術期病死率；故筆者認為不行下肺韌帶松解可在進一步體現微創觀念，有效減少手術用時和減輕對肺功能影響。

綜上所述，相較于常規胸腔鏡術式，改良胸腔鏡術式治療NSCLC 患者可有效縮短手術用時，且對術后康復、并發癥及殘腔率并無不利影響。