血管內機械取栓聯合動靜脈溶栓治療急性腦梗死療效觀察

李祥欣

（河南省南陽市中心醫院 神經介入科，河南 南陽 473000）

急性腦梗死是臨床常見的腦卒中類型，約占 腦卒中總數的80%，其發病機制與心肌梗死相同，均為血管內血栓形成導致血管阻塞［1］，具有發病急、進展快、致殘致死率高等特點。盡早打通梗塞血管，挽救缺血缺氧壞死腦細胞，降低神經功能缺損程度是臨床治療腦梗死的首要任務［2］。靜脈溶栓是臨床治療腦梗死的主要方法之一，具有操作簡單、易于開展等優點，在醫療設備不完善的基層醫院開展廣泛，但血管再通率相對較低；近年來在靜脈溶栓基礎上開展動靜脈聯合溶栓，動脈區域性注入溶栓藥物，使藥物快速到達梗死部位，有效縮短血管再通時間。隨著微創介入治療技術的提高，血管內機械取栓技術受到臨床廣泛關注。有研究顯示［3］，血管內機械取栓使血管再通率高達80%，且有效縮短血管再通時間；但血管內機械取栓易使血栓松散，造成微小血栓堵塞遠端細小血管，影響治療效果。為此，本院將血管內機械取栓與動靜脈溶栓聯合應用，收到良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2018 年12 月本院收治的217 例急性腦梗死患者為研究對象。根據治療方案不同，將實施血管內機械取栓聯合動靜脈溶栓治療的113 例患者設為觀察組，實施動靜脈聯合溶栓治療的104 例患者設為對照組。觀察組男68 例，女 45 例；年齡 28～74 歲，平均（64.8±4.5）歲；發病時間1～12 h，平均（3.7±1.1）h；梗死體積3.1～9.4cm3，平均（4.8±1.2）cm3；合并高血壓 83 例，糖尿病35 例，冠心病21 例，高血脂64 例。對照組男 60 例，女 44 例；年齡 29～76 歲，平均（64.9±4.8） 歲；發病時間 1～12 h，平均 （3.9±1.2）h；梗死體積 2.9～9.6 cm3，平均（4.9±1.1）cm3；合并高血壓79 例，糖尿病31 例，冠心病18 例，高血脂58 例。兩組性別、年齡、發病時間、梗塞面積、合并癥等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入排除標準

納入標準：①年齡18～80 歲；②經影像學檢查確診為腦梗死；③存在語言、運動、認知障礙或凝視、忽視等神經功能缺損癥狀，且進行性加重；④入院時美國衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS） 評分＞8 分；⑤發病時間前循環6 h 內，后循環24 h 內；⑥患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①2 周內有活動性出血史；②6 個月內有腦出血病史；③合并肝腎功能障礙或其他重要臟器功能障礙；④治療前臨床癥狀及體征已明顯好轉；⑤血壓控制不佳，收縮壓≥190 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓≥100 mmHg；⑥有活動性出血傾向，血小板計數＜100×109/L；⑦造影劑過敏者。

1.3 治療方法

觀察組實施血管內機械取栓聯合動靜脈溶栓治療，確診后首先給予尿激酶50 萬單位（廣東天普生化醫藥股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H20113006；下同）加入100 ml 0.9%生理鹽水中靜脈滴注，30 min 內滴注完；同時銜接上臺，用荷蘭飛利浦公司生產的FD20 型大平板數字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）設備行全腦血管造影，全身麻醉、肝素化下，經股動脈穿刺，置入6F 血管鞘，先用導絲及5F 造影導管超選雙側頸總動脈、頸內動脈及椎動脈，明確梗死部位、范圍、側支代償情況，評估梗死程度及預后，然后利用微導絲、微導管、顱內支撐導管將取栓支架送入梗死部位，靜止5 min，待血栓與支架結合緊密，邊抽吸邊退出支架及微導管，取栓支架及抽出血液中可見血栓，造影確認梗死血管是否恢復通暢，若不通暢可重復上述步驟。若取栓超過5 次，再通仍不明顯或再通不能維持者，可在梗死部位放置支架覆蓋斑塊及血栓，機械恢復血流再通，動脈團注替羅非班（杭州中美華東制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20060265） 8 μg/kg， 并 靜 脈 持 續 泵 注 24 h［0.1 μg/（kg·min）］。手術結束后送回病區監護室，給予阿司匹林100 mg（拜耳醫藥保健有限公司生產，批準文號：國藥準字J20130078）和氯吡格雷75 mg（賽諾菲杭州制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字J20130083）口服治療3 個月。對照組實施動靜脈聯合溶栓治療，確診后立即給予尿激酶100 萬單位加入100 ml 0.9%生理鹽水中靜脈滴注，30 min 內滴注完成，介入造影明確梗死情況；將微導管送入血栓內，灌注70 萬單位尿激酶溶液20 ml，持續泵注尿激酶1 萬單位/min，用量不超過150 萬單位。無出血傾向者，靜脈滴注肝素鈉100 mg/d，連續滴注7 d，阿司匹林、氯吡格雷雙抗治療1 個月，藥物及劑量同觀察組。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者治療前、治療后24 h、7 d、30 d 時NIHSS 評分，對其神經功能缺損程度進行評價，該量表共11 項，總分0～42 分，得分越高說明神經功能缺損程度越嚴重。②治療后30 d 復查時運用牛津殘障量表（Oxford Handicap Scale,OHS）評價預后情況，該量表將預后分為無癥狀、癥狀很輕、輕度殘疾、中度殘疾、重度殘疾和嚴重障礙，比較兩組患者預后致殘率，致殘率=（輕度殘疾+中度殘疾+重度殘疾+嚴重障礙）/總例數×100%。③統計比較兩組患者治療期間并發癥發生率，并發癥發生率=各并發癥發生例數之和/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對研究數據進行統計學處理，經檢驗所有數據符合正態分布。計量資料以均數±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗和連續校正χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評分比較

治療前，兩組NIHSS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組治療后 24 h、7 d、30 d 時NIHSS 評分均低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后NIHSS 評分比較 （，分）

表1 兩組患者治療前后NIHSS 評分比較 （，分）

組別觀察組對照組t值P值例數113 104治療前11.03±2.53 11.06±2.58 0.671 0.284治療后24 h 7.54±2.05 10.13±2.47 5.159 0.015 7 d 5.38±2.13 9.54±2.51 7.428 0.004 30 d 4.07±1.86 7.78±2.39 6.957 0.009

2.2 兩組患者預后情況及致殘率比較

治療后30 d 復查時牛津殘障量表（OHS）評價結果顯示觀察組致殘率明顯低于對照組，預后較對照組好，組間比較差異有統計學意義（χ2=7.194,P=0.011），見表2。

2.3 兩組患者治療期間并發癥比較

觀察組治療期間并發癥發生率為7.96%，明顯低于對照組的22.12%，組間比較差異有統計學意義（χ2=6.385,P=0.017），見表3。

表2 兩組患者預后情況及致殘率比較

表3 兩組患者治療期間并發癥比較

3 討論

由于腦梗死病情進展迅速，溶栓藥物作用時間相對較慢，給血管再通預留時間較少；目前臨床共識認為［4］，頸內動脈等較粗大血管梗死溶栓時間窗為6 h，椎動脈、基底動脈等血管梗死溶栓時間窗可延長至12～24 h。但臨床研究顯示［5］，發病3～5 h 內藥物溶栓效果最佳，且靜脈溶栓、動脈溶栓血栓溶解率（部分溶解+完全溶解）為47%～50%，隨著發病時間的延長，血栓溶解率呈顯著下降趨勢［6］，可見目前藥物溶栓效果欠佳，而且部分患者還存在藥物溶栓禁忌證，不能行藥物溶栓治療。另外，藥物溶栓對溶栓藥物也有諸多要求，尿激酶為主要溶栓藥物，被廣泛應用于動靜脈溶栓，一般用量不超過150 萬單位以防止出血并發癥的發生。為了縮短溶栓藥物到達血栓的時間，臨床將靜脈溶栓與動脈溶栓聯合應用，利用導管將溶栓藥物精準推送入梗死血栓，可有效提高血栓局部藥物濃度，不僅能降低藥物劑量，而且能提升溶栓效果。郎志峰［7］研究顯示，單純靜脈溶栓治療腦梗死安全有效，但致殘率高達75.6%，本研究應用動靜脈聯合溶栓，結果顯示腦梗死致殘率為61.54%，明顯較低，說明動靜脈聯合溶栓更為有效，但需嚴格控制藥物劑量以防發生出血。

隨著神經介入治療技術的發展，介入治療已成為腦血管疾病的主要治療方法之一，且在一定程度上具有明顯優勢。血管內機械取栓技術的應用使腦梗死治療時間窗得到延長，血管再通時間提前，使梗死部位血流重建，有效挽救缺血腦組織。李暉等［8］研究顯示，血管內支架機械取栓治療腦梗死，能夠使NIHSS 評分較治療前改善5 分以上，與本研究結論一致；且李暉等研究還顯示，機械取栓并發癥發生率與藥物溶栓無明顯差異。而本研究將血管內機械取栓與動靜脈溶栓聯合應用，有效減少溶栓藥物用量，結果顯示，治療期間出血、再閉塞等并發癥發生率明顯低于單純藥物溶栓；此結果說明機械取栓具有較高的安全性及有效性，且與動靜脈溶栓聯合應用可有效降低治療期間并發癥發生率；同時，兩組治療前NIHSS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療后24 h、7 d、30 d 時觀察組NIHSS 評分較治療前有明顯改善，且顯著低于對照組，說明血管內機械取栓聯合溶栓可有效提升血管再通率，降低患者神經功能缺損程度。

血管內機械取栓雖然能夠縮短血流再通時間，但對于血管末梢梗死無效，而且支架在取栓過程中，量大、較硬血栓不易與支架結合，影響取栓效果；另外，在取栓過程中，支架容易使血栓變碎，細小血栓隨血流到達遠端血管，引發遠端小血管梗死，嚴重影響預后。本研究在取栓前應用小劑量靜脈溶栓，有利于血栓松散，增加血栓與支架結合力，從而增加取栓成功率；動脈應用替羅非班能夠有效抑制血小板聚集，避免再狹窄發生，同時加速遠端小血栓溶解，從而提升血管再通效果［9］。鄢仕強等［10］研究顯示，靜脈溶栓后橋接動脈取栓療效優于單純溶栓，且不增加出血及死亡率，與本研究結果一致。但目前臨床對靜脈溶栓聯合機械取栓是否完全促進血管再通、改善臨床預后仍存在爭議。MERLINO 等［11］研究顯示，靜脈溶栓聯合機械取栓可有效改善患者短期內臨床癥狀及遠期預后；而ABILLEIRA 等［12］研究顯示，靜脈溶栓聯合機械取栓與直接機械取栓血管再通率及臨床預后無明顯差異，且再出血等并發癥發生率有所增加；本研究結果顯示，動靜脈溶栓聯合機械取栓能夠降低患者神經功能缺損程度，改善預后。

綜上所述，血管內機械取栓聯合動靜脈溶栓可有效促進梗死腦血管再通，改善預后，降低患者致殘率和治療期間并發癥發生率，具有較高安全性和有效性。但在尚未開展多中心、大樣本實驗證實之前，臨床仍應充分評估患者病情，謹慎選擇治療方案，力爭在保證安全前提下盡可能地提升療效。