微信平臺在病案管理中的應用效果及對醫護人員滿意度的影響

李博，邱彩霞，李萬樂

（廣東省深圳市龍崗區婦幼保健院 信息科，廣東 深圳 518172）

病案管理指以收集、整理、分類、貯存及檢索病案為主要內容的管理活動，也是醫院管理的重要分支。病案管理質量與醫院醫療、教學、科研、預防等工作密切相關，加強病案管理對于醫院科學運作、提供優質醫療服務、維護良好醫患關系具有重要意義［1］。傳統病案管理普遍存在查詢困難、不宜保存、病案利用率低、病案書寫錯誤、隨意涂改等問題［2］。隨著互聯網時代到來，病案管理逐漸向信息化管理轉變，微信作為日常生活中常見的通訊軟件，其平臺的發展給病案管理提供了新途徑。為探討微信平臺在病案管理中的應用效果，現對本院3 600 份病案進行分析研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2018 年12 月本院收集的3 600 份病案。將 2017 年 1 月至 2017 年 12 月采取傳統病案管理的1 800 份病案納入對照組，其中骨科338 份，普外科433 份，神經外科184 份，婦科248 份，兒科188 份，眼科94 份，綜合科315 份；將 2018 年 1 月至 2018 年 12 月收集的1 800 份病案納入觀察組，其中骨科347 份，普外科421 份；神經外科195 份；婦科252 份，兒科179 份；眼科103 份；綜合科303 份。兩組病案一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取傳統病案管理方式，即病案科護士長和質控小組負責隨機抽查、核對病案資料，一旦發現病案缺陷，立即予以記錄、修改、整理，并采取面對面或電話交流方式提醒相關科室護士整改，對整改后的病案進行核對，直至符合病案書寫要求。同時定期開展病案管理培訓會，總結日常病案管理不足及管理難點，提出相關整改措施，組織各科護士學習病案書寫新規定。觀察組采取微信平臺病案管理，方法如下：

1.2.1 責成各科室成立微信平臺病案質控小組小組成員由1 名護士長及2 名具有豐富病案管理經驗護理骨干組成。質控小組職責是以《病歷書寫基本規范》和衛計委2010 年頒布的《中華人民共和國護士管理辦法》中相關規定，每周抽查各科室日常護理記錄單、醫囑單、危重護理記錄單、手術護理記錄單等護理記錄情況。護理骨干職責是對質控結果進行分析、匯總，并對病案書寫存在的問題，如涂改、漏填、表述不清等，均以微信語音、圖片、文字形式發送至各個科室微信群，并要求責任護士當天閱讀并確認。

1.2.2 院級質控微信平臺建立 取得質控科、醫務科支持同意后建立病案與臨床各科專用微信管理群，每日及時反饋病歷終末質控中發現的問題。由病案科發起群聊，邀請臨床科室各級醫師及病案科全員加入群聊，群昵稱均為“XX 科&真實姓名”，微信群消息接受方式設置為“打開”方式，群內不得討論與病案無關內容。

1.2.3 微信平臺應用 ①病案書寫質控。護士交接班時對病案進行自查、互查，糾正填寫不完整病案，并確保自己所在班次病案書寫質量。針對病案常見缺陷，將其發布至微信平臺，并通知相應人員及時整改。利用微信平臺自查互查，參照他人存在問題及時進行自我鞭策，提升病案書寫質量。②溝通交流。通過微信平臺，病案科可與主管醫師交流，告知重要醫療信息填寫存在問題，并與其核對難以確定的醫療信息。病案科人員還可告知主管醫師病案缺少的重要內容，如知情同意書、手術記錄。另外，病案科病歷終末質控小組成員可以圖片形式向臨床醫師推送病案缺陷圖片，發布殘缺病案審閱進度、結果。定期在微信群內發布病案常見缺陷統計結果，為臨床醫師解答病案相關疑難問題，并督促臨床醫師將長期未返修的病案修改后歸檔。③信息推送。在微信平臺上，病案科可定期向臨床科室推送具有共性的病案缺陷相關知識以及病案書寫新要求及變化，分享培訓和學習資料，推送病案學科新進展和新動態。

1.2.4 微信平臺監督 保證微信平臺可充分發揮病案質量改進作用，質控小組在護士長帶領下監督微信平臺發布相關信息以及病案缺陷整改情況，將整改后病案排除在日常工作考核外，確保病案書寫即時、準確、全面。

1.3 觀察指標

①病案管理質量：將病案管理質量分為A 級、B 級、C 級，總分100 分，病案書寫中出現1 項紀錄涂改、書寫不全、書寫錯誤情況扣1 分，總分≥95 分為 A 級，85～94 分為 B 級，＜85 分為 C 級［3］。②病案缺陷發生情況：統計病案缺陷發生情況，缺陷病案包括記錄不完整、記錄不準確、病案丟失、病案損壞、資料錯誤。③病案歸檔情況：統計病案歸檔率，記錄歸檔時間。④醫護人員滿意度：隨機選取 30 名 2017 年 1 月至 2018 年 12 月在職醫護人員進行問卷調查，分別對兩組調閱病案時的調閱速度及服務態度進行綜合考量，共涉及20 個問題，根據醫護人員主觀感受評分，分值1～5 分，總分 100 分，總分＞90 為滿意，60～90 分為基本滿意，＜60 分為不滿意［4］。滿意率=（基本滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件處理數據。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病案管理質量比較

觀察組與對照組A 級護理病案率分別為88.06%、84.78%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組病案缺陷發生情況比較

觀察組病案缺陷發生率為0.78%，與對照組的1.61%比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組病案歸檔情況比較

觀察組病案歸檔率為98.94%，與對照組的97.89% 比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組病案歸檔時間與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組病案管理質量比較 份（%）

表2 兩組病案缺陷發生率比較 份（%）

表3 兩組病案歸檔情況比較

2.4 兩組醫護人員滿意度比較

醫護人員對觀察組病案的滿意度為96.67%，與對照組的73.33%比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組醫護人員滿意度比較 例（%）

3 討論

病案指記錄患者病史、病程、治療方法、醫囑等醫療事件的資料，病案質量優劣可直接反應醫院教學、醫療、科研及管理水平，傳統病案管理存在監管力度小、病案管理力度欠缺、病案歸檔時間長、病案易損壞或丟失等缺點［5-6］。武鷺鴿［7］研究指出，醫療糾紛事件中有42.7%與病案相關，例如患者或家屬對醫院提供病案存在疑問（患者信息錄入有誤、病歷書寫潦草、漏寫、病案丟失等）。可見，提高病案質控，規范病案書寫方法對于醫院發展極為重要。

隨著移動互聯網多媒體時代來臨，在“互聯網+”思潮指引下，微信以主動時效的特征在各個行業和領域中得到廣泛應用。在醫療領域，微信為患者及醫院提供了有效交流平臺，其文件共享和信息群發功能為護理管理者和護理人員交流提供了便捷，不僅如此，微信將文字、圖片、視頻教學內容直接推送至護理人員手機上，提高了護理人員學習能力［8］。可見，微信平臺可讓護士不受時間、地點限制隨時互動交流，在線閱讀學習，對改善護理病案質量具有重要意義。

病案質量管理好壞依賴護士長和質控小組監督，同時還依賴于護士自我管理和監督。病案質控小組以微信群記錄臨床科室在護理病案書寫中的相關問題，整理后及時反饋發送至微信群，督促臨床科室醫護人員定時閱讀、自評、自查，避免同樣問題再次出現，一方面防止護理病案反復修改，另一方面將護理病案從事后把關向事前預防轉變。由于醫護人員工作繁忙，護士倒班頻繁，難以實行全員會議［9］，微信平臺應用可讓醫務人員不受時間、地點限制，隨時關注護理病案相關信息。本研究結果提示，觀察組A 級病案明顯多于對照組，提示微信平臺在病案管理中的應用可顯著提高病案書寫質量。

病案管理作為醫院評審重點，在促進醫院可持續發展中具有重要意義。而影響病案管理質量的因素與病案缺損發生情況息息相關，常見病案缺損包括記錄不完整、記錄不準確、病案丟失、病案損壞、資料錯誤等。微信具有信息共享、實時性高、信息形式多樣、耗時短等優點，微信運行依靠手機，便利性高。通過微信平臺，醫護人員可用手機拍照，并輔以文字說明，將其發送至微信群，向病案管理人員詢問有關病案書寫規范及存在爭議的問題，并進行反復討論；同時還可將病案質控結果以網絡報表形式發布至微信群，并以照片、視頻、語音等形式重點講解病案存在問題及點評結果，群內其他人員也可通過微信群提問，針對病案缺陷說明改進要求。本研究結果提示，觀察組病案缺陷發生率明顯低于對照組，提示微信平臺在病案管理中的應用可減少病案缺陷發生。原因是微信平臺可讓醫護人員及時認識到日常工作病案書寫不足，及時調整并加以改正。

傳統病案管理是以紙質病案返修通知單和電話傳遞信息。紙質通知單雖能長時間保存，便于查閱，但其管理存在耗時長、人力消耗大、需人傳送等缺陷，電話雖能縮短信息傳遞時間，減輕人力消耗，但由于醫療工作繁忙，難以及時聯系到溝通對象，且由第三方轉達易出現信息傳遞不完整情況［10］。微信平臺可以文字、語音、圖像、視頻等方式將信息推送給指定對象，并保存在微信內，實現即時交流；依靠互聯網傳遞信息，速度快，且無需人員傳送信息，減少人力資源浪費，從而縮短歸檔時間［11］。另外，病案管理人員無需離開病案科催促臨床醫務人員歸還借閱病案，提高病案歸檔率。本研究結果提示，觀察組病案歸檔率及病案歸檔時間均優于對照組，提示微信平臺在病案管理中的應用可提高病案歸檔率，縮短歸檔時間。

微信平臺在病案管理中應用，體現了人性化服務，提升了醫護人員滿意度［12］。微信平臺的使用為信息溝通提供了便利，減少了醫護人員往返科室與病案科的時間，為病案借閱提供了便利，使醫務人員有更多時間投入臨床、教學、科研等工作，從而提高醫護人員滿意度。本研究結果提示，觀察組醫護人員滿意度明顯高于對照組，提示微信平臺在病案管理中的應用可提高醫護人員滿意度。

微信平臺的應用在病案管理中具有諸多優點，但運用過程中仍存在一些不足，如微信管理力度及存儲功能不足。微信平臺病案管理群的人員由臨床科室和病案科人員組成，其中無行政科室人員和領導參與，缺乏管理力度；微信平臺可傳遞文字、聲音、圖像、視頻，但對于辦公文檔傳遞尚有一定限制，且可能因為手機存儲空間不足無法查閱相關文件［13］。針對上述不足筆者認為，可在微信平臺病案管理群中加入具有代表性的行政科人員，并制定獎懲制度，強化微信平臺管理力度；同時，將內存量較大的視頻分割后發布在微信中，將內存較大文件上傳至相關網盤，便于醫護人員查看。

綜上所述，微信平臺在病案管理中的應用可提升病案管理質量，減少病案缺陷，縮短病案歸檔時間，提高病案歸檔率及醫護人員滿意度，值得臨床推廣。