難治性腹透相關腹膜炎的致病菌及預后危險因素

楊麗 龔妮容 蔣建平

南方醫科大學南方醫院腎內科（廣州510510）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是治療終末 期腎病常用方法之一，具有操作方便、費用低等優勢［1］。但腹透相關性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP）是導致患者PD 失敗甚至死亡的嚴重并發癥之一［2-3］。由于臨床上抗生素的廣泛使用，PDAP的致病菌譜及耐藥性不斷變化［4-6］，尤其是難治性PDAP 例數逐年上升，給臨床PD 的應用和PDAP 的抗感染治療帶來了很大的困難。我中心根據國際腹膜透析學會（international society for peritoneal dialysis，ISPD）發布的2016年腹膜炎治療指南的建議，通過監測近3年難治性PDAP 患者感染的菌種分布及耐藥性變化，分析患者預后的相關危險因素，為臨床難治性PDAP 患者提供有針對性、個體化的預防和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集南方醫院腎內科2016年1月至2018年12月149 例難治性PDAP 患者的臨床數據，所有患者獲知情同意。

PDAP 診斷標準（3 項中滿足2 項即可）：（1）透析液混濁和（或）腹痛和（或）發熱；（2）透析液白細胞計數≥100 × 106/L，多核細胞比率≥50%；（3）透析液細菌培養陽性。

難治性PDAP 診斷標準（診斷為PDAP 并滿足1 項者）：（1）合理使用抗生素5 d 后腹膜炎癥狀仍未有效控制；（2）經合理治療后透析液細胞數仍未減少；（3）真菌性腹膜炎；（4）合并難治的外口和隧道感染；（5）再發及復發腹膜炎。

1.2 病原菌株分離鑒定及藥敏試驗留取10 mL腹膜透析液注入血培養瓶進行：（1）透析液常規細胞學檢驗；（2）細菌學檢驗：無菌操作下，將透析液接種于培養瓶中，35 ℃溫箱培養24 ～48 h 后，采用全自動細菌培養儀（法國，Bact/ALERTT 3D 240型）進行細菌培養，然后采用半自動細菌鑒定儀（法國，ATB Express）測定細菌和真菌菌種。致病菌藥敏試驗采用紙片（英國，Oxoid 公司）擴散法（K-B 法）測定。藥敏結果判讀按美國臨床實驗室標準化研究所（Clinical and Laboratory Standards；nstitute ，CLSI）標準。

1.3 治療方案及治愈退出標準（1）將患者的外接導管換掉，腹腔用1.5%低鈣透析液1 000 ～2 000 mL 連續沖洗3 ～5 次（以患者耐受為度），直至透析液澄清；先依據指南經驗性使用一代頭孢（頭孢唑啉）或氨基糖甙類用藥，待藥敏培養結果改用敏感抗生素治療2 ～3 周。（2）對確診為真菌性腹膜炎的，根據指南馬上拔除PD 管，予抗真菌藥物治療2 周。

腹膜炎治愈標準：（1）癥狀和體征完全緩解，無需拔除PD 導管；（2）腹水透出液白細胞＜1×108/L，多核細胞占比＜50%，連續3 次細菌培養結果陰性；（3）停用抗生素30 d 內無復發。退出標準：抗生素治療2 ～3 周后無好轉，導致拔除PD 導管轉血透或患者死亡。

1.4 統計學方法收集入選病例的臨床資料，包括年齡、性別、原發病、腹透療程、臨床癥狀、致病菌培養結果、血常規、透出液常規、血清白蛋白、血糖及電解質情況等。所有數據采用SPSS 20.0 處理，數據用均數± 標準差表示，多因素分析采用Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 難治性PAPD 患者一般資料納入149 例難治性PDAP 患者，其中男63 例，女86 例；年齡13 ～81 歲，平 均（46.16 ± 15.27）歲，平 均 透 析 病 程（21.04 ± 21.56）個月。原發病因：慢性腎小球腎炎47 例，高血壓腎病35 例，糖尿病腎病12 例，梗阻性腎病4 例，結締組織病6 例，其他13 例。

2.2 病原菌的種屬特點149 例難治性PDAP 患者腹腔透析液培養結果中，培養陽性率77.85%（116 例），培養陰性率22.15%（33 例）。陽性病例中，革蘭陽性菌56 例（占37.58%），其中表皮葡萄球菌3年23 例（占15.44%），其次是金黃色葡萄球菌14 例（占9.39%）；革蘭陰性菌51 例（占34.23%），其中大腸埃希菌3年20 例（占13.42%）為最高，其次為肺炎克雷伯菌12 例（占8.05%）；真菌5 例，包括白色念珠菌3 例，假絲酵母菌2 例；多重感染4 例。見表1。

表1 難治性PDAP 患者腹透液致病菌分布Tab.1 Distribution of pathogenic bacteria in refractory-PDAP例（%）

2.3 病原菌的耐藥性分析對革蘭陽性菌感染患者使用的頭孢唑林和萬古霉素的耐藥率分別為67.85%和5.36%。對革蘭陰性菌感染患者使用的頭孢曲松或亞胺培南的耐藥率分別為50.98%和5.89%，見表2、3。另外2 例次真菌感染患者對氟康唑、氟胞嘧啶和兩性霉素B 耐藥。

表3 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性Tab.3 Resistance of Gram-negative bacteria to antibiotics

2.4 病原菌的耐藥性及預后相關因素149 例難治性PDAP 患者中，治愈111 例，拔管退出轉血透的34 例，死亡4 例。革蘭陽性菌感染患者治愈46 例，拔管/死亡10 例（退出率17.86%）；革蘭陰性菌感染患者治愈36例，拔管/死亡15例（退出率29.41%）；真菌及多重感染退出8 例（退出率88.89%）。見表4。另外，經多元有序Logistic 回歸分析發現，透析病程、血紅蛋白含量及血鉀、血糖、血清白蛋白（ALB）水平是難治性PDAP 患者預后的獨立危險因素（P＜0.05）。見表5。

表4 難治性PDAP 各種致病菌預后Tab.4 Prognosis of various pathogenic bacteria of refractory PDAP例

3 討論

腹膜透析和血液透析是終末期腎病患者常采取的腎臟替代治療方法，兩者的長期生存結果相似，均可達到延長患者生存期的作用［1］。盡管PD具有治療費用低、操作方便等特點，但全世界仍只有10%左右的患者接受PD 治療［7］。可能與PD 嚴重并發癥——PDAP 有關，尤其是難治性PDAP，可直接影響PD 效果，導致患者退出PD，甚至死亡［3］。

表5 難治性PDAP 患者預后(拔管/死亡)的危險因素Tab.5 Risk factors for extubation/death in patients with refractory PDAP

本研究中發現PDAP 是由于手衛生不足、操作不規范、消化道炎癥、導管相關感染或醫源性因素等原因導致的急性感染性腹膜炎［2］。并已證實急性腹膜炎癥是PD 患者高心血管疾病（CVD）發生率的重要原因之一［8］。另外對于難治性PDAP 患者預后而言，本研究發現與患者的體質有一定的關系，尤其是透析病程、血紅蛋白含量、及血鉀、血糖、血清ALB 水平是影響患者預后的獨立因素，透析病程、血鉀及血糖與預后呈正負關，血紅蛋白及ALB 與預后呈正相關。

因此在PD 過程中，筆者應加強對難治性PDAP 的預防［9］，可以通過專門的透析門診做好患者的隨訪工作，加強對患者的宣教，使其能在家中規范的進行PD 操作，并能較早準確地認識到PDAP 的發生，從而及時就醫防止進展為難治性PDAP。有研究［10-11］表明采用自動化PD 可降低患者操作次數，同時加強無菌換藥操作，可有效預防腹膜炎的發生。另外有學者提出［12］對患者的貧血、低鉀、低蛋白加以糾正，有利于患者難治性腹透相關性腹膜炎的預防和治療。

本中心對難治性PDAP 治療過程中，根據指南推薦使用抗生素：對懷疑為革蘭陽性菌感染的PDAP 患者采用第一代頭孢或萬古霉素的治療；對懷疑為革蘭陰性均感染的PDPA 患者采用氨基糖甙類或第三代頭孢菌素治療，通常治療2 ～3 d 后，根據細菌培養藥敏試驗結果，對抗菌藥物進行調整使用。但鑒于常見致病菌對一代頭孢頭孢唑林及頭孢曲松的耐藥率分別為67.85%、50.98%，本中心對于難治性PDAP 患者，入院后根據感染指標可優先使用萬古霉素或亞胺培南進行治療。根據患者預后筆者發現，革蘭陽性菌仍是腹膜炎的目前致病菌，但其治愈率要高于革蘭陰性菌感染者。多重感染及真菌感染的退出率最高，可見其難治程度最大。

另外，KIM 等［13］研究發現PD 相關性腹膜炎發病率隨著溫度升高和濕度增加而明顯增加。本中心前期研究［14］也發現，在廣州氣溫增高的月份（7-9月），PDAP 發生率最高（約32.51%），下步仍需深入分析溫度和濕度與難治性PDAP 患者預后的關系。

綜上所述，發生難治性PDAP 的因素比較多樣，不同透析中心不同的致病菌譜、耐藥率、患者的操作過程、自身的體質等均可影響難治性PDAP患者的預后。因此，為了改善患者生存質量，提高腹膜炎的治愈率，醫院需定期對PDAP 病例，尤其是難治性PDAP 患者的致病菌譜及耐藥性進行分析，可以制定有效的個體化治療方案，提高臨床醫師用藥的準確性，降低患者PD 發生失敗的風險。