問題管理模式教育對臨時性腸造口患者自我護理能力的影響

劉娜 孔怡儒 姚彥蓉 米光麗，2

1寧夏醫科大學護理學院（銀川750004）；2寧夏醫科大學總醫院護理部（銀川750004）

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，我國結直腸癌發病率、病死率已躍居至全部惡性腫瘤第5位［1］，直腸癌發病率高于結腸癌，而直腸癌中又有60%～75%為低位直腸癌［2］。隨著低位直腸癌治療金標準由“經腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles手術）”逐漸轉為“直腸全系膜切除術（totalmesorectalexcision，TME）”［3］，部 分 患者可以保留肛門，但為了降低術后吻合口瘺發生率，必須建立臨時性腸造口，待3 ～6 個月后造口吻合口愈合，腸功能恢復，患者再行第二次造口還納術，此時患者可恢復正常生活狀態。臨時性腸造口作為暫時性排泄物出口，患者造口時間短，且因其造口腸段及手術方式不同于永久性腸造口，造口相關并發癥發生率高達50%［4］，護理難度大、任務重，超過1/2 患者會因造口還納手術推遲而延長帶造口時間［5］。

自我護理能力（self-care ability）是滿足個體自我護理需要以保持生命、維持和提高個體結構和功能完整、維持個體發展和完好狀態的一種獲得性能力［6］。18 世紀初期就報道了世界上首例腸造口手術，但進行腸造口專業護理時間短，初期患者合并造口并發癥幾率大，因并發癥死亡的人數甚至高于原發疾病死亡人數，故對于腸造口患者來說，造口護理狀況直接影響患者臨床結局，相關研究也證實，造口自我護理能力對提升腸造口患者生活質量尤為重要［7-8］。問題管理模式（management by problem，MBP）作為一種全新的管理理論和方法，是以提高發現問題、解決問題的能力為最終目標，由一系列連續不間斷的環節組成，包括問題發現、問題歸檔、解決方案提出、實施解決方案［9］。目前，該模式已被成功應用于糖尿病患者健康教育［9］及多元文化護理領域［10］，且被證實可改善患者疾病管理行為。本研究將基于問題管理模式的健康教育用于臨時性腸造口患者，有效提高了患者造口袋更換達標率，降低了造口并發癥發生率，提升了自我護理能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用目的抽樣法，選取2018年3～12月某三甲醫院結直腸外科符合直腸癌診斷標準擬行臨時性腸造口的74 例患者為研究對象。納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）生活自理；（3）可以接受院外隨訪。排除標準：（1）精神和認知障礙、語言溝通障礙者；（2）有嚴重心、肺、腦、腎功能障礙或其他器官轉移者；（3）出現嚴重手術并發癥者；（4）急診手術患者。研究對象均同意參與本研究，讀取隨機數字表將其分為觀察組、對照組各37 例。對照組有2 例因術后30 d 發生腸梗阻而中斷研究，觀察組1 例在干預過程中失去聯系而刪失，最終71 例完成本研究。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組患者接受常規健康教育。包括：（1）院內：術前1 d 講授飲食、腸道準備等注意事項；術后由護士提供造口護理，講授腸造口護理知識，共3 次，內容涵蓋：腸造口護理產品及使用方法、常見造口并發癥預防及處理、腸造口患者居家護理要點（飲食、運動、休息等）。（2）院外：采用電話隨訪方式于術后1 個月和3 個月時詢問患者造口并發癥和負性情緒發生情況等。

1.2.2 觀察組患者接受基于問題管理模式的健康教育。第一階段，發現問題階段：（1）發現問題：課題組采用《自我護理能力實施量表》調查了136 例臨時性腸造口術后患者。調查結果顯示，該人群自我護理能力得分不高，共性問題為健康知識水平較低及自我護理技能缺乏。（2）分析和界定問題：課題組成員運用“問題分解法”［11］從橫向、縱向及時間三個方面對基線調查中發現的問題進行回溯分析和總結，找出問題產生的根本原因為：缺乏臨時性腸造口患者健康教育流程和學習材料，患者住院期間健康教育次數和內容安排欠合理、教育效果不佳，出院后未開展針對性延續護理。第二階段：解決問題階段：（1）制定解決方案：①制定健康教育流程。以患者健康教育的關鍵時間點為制定依據，設計流程見圖1。②編制造口護理手冊。成立健康教育小組（結直腸外科主任醫師1 名、護士長1 名、造口護士3 名、護士2 名）并明確職責。小組成員結合科室健康教育現狀并查閱文獻，與5 位國際造口師反復討論修改后形成《臨時性腸造口護理手冊》最終版。該手冊包括患者住院期手術前后及出院后延續護理三個時點臨時性腸造口患者健康教育的主要內容。③制定電話隨訪清單。研究者根據自我護理能力涵蓋的4 個主題內容，制定出電話隨訪問題；④編寫造口袋更換口訣。按照常規造口袋更換方法，編寫易于患者和家屬記憶的造口袋更換口訣：一揭二洗三量，四剪五晾六干，七粉八膏九封，十貼空拳快捂牢。（2）實施方案：①院內：術前、術后各3 次，見表1、表2，每次20 ～30 min，地點在病區示教室和病房，參與人員包括造口護士、患者及家屬。②院外：a.電話隨訪：患者術后1 個月和3 個月的第3 周進行隨訪，每次10 ～15 min。b.“造口管家”微信群答疑：護士長創建“造口管家”微信群，邀請出院患者手機掃描二維碼進群，告知患者可通過文字、圖片、語音及視頻等方式提出造口護理或醫療方面問題，護士長每天安排1 名小組成員輪流負責微信群內造口相關問題的收集與分類，其中造口護理問題由造口護士解答，醫療問題由醫生解答，若涉及患者隱私問題，可進行“一對一指導”，并邀請有豐富腸造口護理經驗且溝通能力強的病友加入微信群進行互動交流。

1.3 研究指標

1.3.1 臨時性腸造口患者一般人口學資料采用自設問卷，包括患者年齡、性別、文化程度等。

圖1 臨時性腸造口患者健康教育流程Fig.1 Health education process for temporary enterostomy patients

1.3.2 自我護理能力實施量表（The Exercise of Self-Care Ability Scale，ESCA）該量表由美國學者Kearny 等于1979年研制而成，中國臺灣學者Wang 等將其翻譯成中文，內容共包括43 個條目、4 個維度，分別為自我護理責任感、自我概念、健康知識水平和自我護理技能。量表采用Likert 5 級評分法，各條目得分之和為量表總分，得分范圍為0 ～172 分，得分越高說明自我護理能力越好。量表Cronbach′s ɑ系數為0.87，內容效度為1.0。

1.3.3 造口袋更換達標率依陸嫻等［8］的造口袋更換十步驟計分法，每項計1 分，總分10 分，≥8 分為造口袋更換達標。

1.3.4 造口并發癥發生率包括刺激性皮炎、過敏性皮炎、造口狹窄、造口回縮、造口脫垂、造口旁疝、肉芽腫等造口并發癥。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件包進行數據處理，資料統計描述采用均數±標準差、頻數和百分比描述。統計分析方法采用t檢驗、χ2檢驗及重復測量方差分析。檢驗水準ɑ=0.05。當P＜0.05，認為差異有統計學意義。

表1 觀察組術前健康教育內容Tab.1 Preoperative health education contents of the experimental group

表2 觀察組術后健康教育內容Tab.2 Postoperative health education contents of the experimental group

2 結果

2.1 兩組研究對象一般資料比較結果觀察組患者男19 例，女17 例，平均年齡（59.67 ± 6.82）歲，文化程度：小學及以下12 例、初中18 例、高中4 例、本科及以上2 例，職業：工人3 例、農民19 例、企事業單位2 例、退休9 例、其他3 例，居住情況：獨居4 例、與配偶居住24 例、與配偶和子女居住5 例、與子女居住3 例；對照組患者男16 例，女19 例，平均年齡（57.67 ± 10.68）歲，文化程度：小學及以下16 例、初中12 例、高中6 例、本科及以上1 例，職業：工人5 例、農民18 例、企事業單位4 例、退休5 例、其他3 例，居住情況：獨居6 例、與配偶居住19 例、與配偶和子女居住5 例、與子女居住5 例。兩組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組研究對象干預前后自我護理能力得分比較觀察組研究對象自我護理能力總分及各維度得分在干預后各時間點均高于同期對照組（P＜0.01）。重復測量方差分析結果顯示，兩組總分及各維度得分在不同時間點、不同組別及時間-組別交互效應均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組研究對象各時間點自我護理能力得分Tab.3 Self-care ability score of patients before discharge，one month and three months after surgery in two groups ± s，分

表3 兩組研究對象各時間點自我護理能力得分Tab.3 Self-care ability score of patients before discharge，one month and three months after surgery in two groups ± s，分

注：*P ＜0.01；**P ＜0.05

項目自我概念F 時間F 組間組別對照組觀察組t 值對照組觀察組t 值對照組觀察組t 值對照組觀察組t 值對照組觀察組t 值出院前17.45 ± 3.49 23.37 ± 3.59-7.185*14.35 ± 2.64 17.32 ± 3.10-4.435*37.21 ± 5.88 47.59 ± 4.49-8.518*26.08 ± 4.29 32.56 ± 3.99-6.729*94.00 ± 9.56 120.86 ± 10.66-11.404*術后1 個月18.40 ± 2.67 24.75 ± 2.82-9.941*13.37 ± 2.36 18.83 ± 2.64-9.375*39.35 ± 5.74 52.89 ± 4.51-11.278*27.64 ± 3.11 35.35 ± 5.43-7.484*98.71 ± 8.60 131.91 ± 7.86-17.322*術后3 個月18.78 ± 3.77 26.72 ± 2.95-10.081*14.32 ± 3.44 21.35 ± 2.28-10.329*41.97 ± 5.72 57.29 ± 5.32-11.917*29.75 ± 4.69 40.45 ± 4.40-10.113*104.83 ± 10.70 145.83 ± 10.92-16.305*F 交互9.561*241.223*1.994**自我護理責任感9.749*279.459*8.650*健康知識水平33.609*278.128*4.427**自我護理技能33.221*196.039*4.583**總分58.493*751.350*9.104*

2.3 兩組研究對象干預前后造口袋更換達標率比較觀察組研究對象出院前造口袋更換達標率較對照組明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組研究對象出院前造口袋更換達標率Tab.4 Qualification rate of enterostomy bag replacement of temporary enterostomy patients in two groups例（%）

2.4 兩組研究對象干預前后造口并發癥發生率比較觀察組研究對象各時間點造口并發癥發生率較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組研究對象各時間點造口并發癥發生率Tab.5 Enterostomy complication incidence rate of temporary enterostomy patients at the first and third month after surgery in two groups 例（%）

3 討論

3.1 問題管理模式教育對臨時性腸造口患者自我護理能力的影響本研究數據顯示，觀察組研究對象干預后自我護理能力各維度得分及總分各時間點均高于同期對照組，說明問題管理模式教育可以提升臨時性腸造口患者自我護理能力。與WEN 等［12］研究將跨理論模型的健康教育方案運用于提升患者自我管理能力不同的是，本研究應用問題管理模式的教育方案，注重挖掘患者自我護理中存在的共性問題，并從問題的橫向、縱向和時間三個方面分析導致共性問題形成的核心因素，通過評價患者自我護理能力的四個方面來制定健康教育流程。該方案充分考慮患者術前和術后心理狀態不同的特點，重點抓住“術前黃金教育時點”，將健康教育時間合理化、規范化，同時利用發放健康教育手冊、專題講座、實物講解、模型演練、床旁示范和現場指導等多種形式開展有針對性的健康教育，形成系統的臨時性腸造口患者健康教育方案，護士能有的放矢進行健康教育。對照組自我護理能力得分各時間點變化不大，其中術后1 個月患者自我護理責任感得分較出院時下降，原因可能與對照組僅給予常規健康教育，未針對患者特點開展個體化和強化督促教育有關，與BARASHEH 等［13］觀點一致。患者獲取造口護理知識的途徑較局限，其在住院期間自我護理能力得不到快速提升，出院后又即刻面臨造口自護難題，建議各醫療機構單位應盡早開展腸造口延續性護理服務。兩組研究對象自我護理能力總分及各維度得分在不同時間點、不同組別及時間-組別交互效應均有統計學意義，分析可能原因為：觀察組方案從術前教育著手，將教育階段劃分為術前、術后及出院后，對每一階段的健康教育內容進行細化，將造口自我護理教育貫穿于患者圍手術期至出院隨訪期，通過多種教育形式促進患者對腸造口知識的掌握，增強其自我保健和預防并發癥的意識，同時注重發揮家屬的主觀能動性，調動家屬主動參與患者造口護理，邀請有經驗的病友進行互動交流，為患者心理提供有力支持，有效促進了患者自我護理能力的不斷提升，這與SEO 等［14］的研究結果一致。

3.2 問題管理模式教育可以提高臨時性腸造口患者造口袋更換達標率正確更換造口袋可防止造口袋卷邊、移位、粘貼不牢固，以致糞水漏出、有異味，使患者個人形象遭到破壞，還會增加糞水性皮炎發生率，這無疑會加劇其焦慮和不安情緒，影響患者生活質量。本研究結果顯示，觀察組出院前造口袋更換達標率為83.33%，而對照組僅為54.28%，差異有統計學意義。原因可能為觀察組術前即借助發放手冊、專題講座、用物介紹及情景模擬等形式使患者和家屬了解造口護理知識、認識造口護理用物、體驗造口袋更換方法，為患者術后立即進入造口袋更換自護模式做好充分準備。術后通過教與學相結合，護士首先進行造口袋更換床旁講解與演示，此時患者及家屬同時觀看，待護士講演造口袋更換方法后，患者親自模擬造口袋更換，家屬于一旁協助，同時護士提出并指導患者更換造口袋過程中存在的問題，使患者在自我體驗中不斷加強和鞏固造口袋更換方法，待患者出院時就能基本掌握該方法，確保患者出院回家后也能正確更換造口袋。

3.3 問題管理模式教育可以降低臨時性腸造口患者造口并發癥發生率研究表明，嚴重影響腸造口患者生活質量的重要原因為造口并發癥的發生［15］，患者會遭受生理和心理上的雙重痛苦，并發癥導致患者造口不能在規定時間內還納，一旦推遲將可能造成臨時腸造口轉變為永久性腸造口，此時患者將承受更為巨大的壓力［16］。本研究結果顯示，觀察組手術后1 個月、3 個月造口并發癥發生率較對照組明顯降低，差異有統計學意義，與STOKES 等［17］研究結果一致。分析原因：本研究從患者入院時就通過文字、圖片和視頻等方式引導其認識、關注并預防造口并發癥，使患者從日常生活中了解常見造口并發癥的發生原因、類型和嚴重性，借助真實情景使患者形成并發癥預警意識，從而促使其主動掌握造口并發癥預防方法，且患者出院后可通過電話隨訪和微信網絡技術反映其造口護理問題，護士與醫生進行造口居家護理問題動態監測與實時指導。同時本研究還將可預見的并發癥發生率較高的研究對象（如肥胖、過度消瘦、造口低平等患者）納入重點關注人群，針對情況給予個體化指導。本研究對臨時性腸造口患者造口并發癥真正做到積極預防、早期識別、及早干預。

綜上所述，基于問題管理模式的健康教育可顯著提高臨時性腸造口患者造口袋更換達標率、降低造口并發癥發生率、提升自我護理能力，研究結果可為臨時性腸造口患者的健康教育提供理論支持和參考依據。本研究為單中心研究，樣本量較少，未來應考慮開展多中心、大樣本的研究，進一步驗證研究結果。