3D腹腔鏡與開放手術活體供腎切取術的臨床療效對比

劉印重 高小林 祁連友 張樂 姜泰茂

1錦州醫科大學中國人民解放軍北部戰區空軍醫院研究生培養基地（泌尿外科）（沈陽110042）；2中國人民解放軍北部戰區空軍醫院泌尿外科（沈陽110042）

腎移植是現在治療終末期腎病的最好方法。近年來我國等待腎移植患者的數量逐年增加，單純依靠尸體供腎已遠遠供不應求，親屬活體供腎移植是目前我國及未來一段時間內緩解供腎短缺的重要方法之一。目前臨床常用的親屬活體腎切取術分為腹腔鏡活體供腎切取術（laparoscopic living donor nephrectomy，LDN）和開放活體供腎切取術（open living donor nephrectomy，ODN）。由于微創電子技術的迅速發展，我國最早于2012年下半年引進3D 腹腔鏡高清成像手術系統［1］，我移植中心于2016年開始引入該系統，并開始用于經后腹腔入路行親屬活體供腎切取。現本研究對比我院移植中心3D 腹腔鏡活體供腎切取術與開放活體供腎切取術的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2011年1月至2019年2月期間于我移植中心完成的35 例活體供腎切取術病例。納入標準：（1）年齡均≥18 歲；（2）供體均為自愿無償捐獻，經由我院倫理委員會討論和備案，交由上級衛生行政機關核準嚴格按照我國《人體器官移植條例》［2］進行倫理審批、上報，在獲得倫理批準后才進行手術；（3）所有供體的選取標準參考荷蘭阿姆斯特丹“活體腎移植國際論壇”所發布的指南中供體的選取原則、歐洲和美國潛在供體選取和評估指南以及我國制定的活體腎移植手術指南［3-4］，所有供體均無高血壓病、糖尿病、心臟疾病、急慢性腎炎、肺結核、腫瘤疾病史和遺傳疾病史，無心理精神疾病和家族史；（4）供受者ABO 和Rh 血型相同或相合；（5）群體反應性抗體和淋巴細胞毒試驗均陰性；（6）所有供者術前均行ECT，雙 腎GFR ≥80 mL/（ min·1.73 m2），單 側 腎 臟GFR ≥40 mL/（min·1.73 m2）；（7）所有供者都行雙腎血管CT 三維成像，雙腎解剖結構無變異，均選擇切取左腎。排除標準：病例記錄或評價指標缺失者。

根據手術方式不同，分別將3D 腹腔鏡活體供腎切取術和開放活體供腎切取術分為3D 腹腔鏡組（11 例）和開放組（24 例），兩組性別、年齡、體質量指數等一般資料對比差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。見表1。

表1 3D 腹腔鏡組與開放組一般資料對比Tab.1 Comparison of general data between 3D laparoscopic and open groups

1.2 手術方法

1.2.1 3D 腹腔鏡組手術方法全身麻醉成功后，予留置氣囊導尿管，患者取右側臥位，常規消毒鋪巾。在腋中線與髂脊交界處上方1 cm 處作一長約1 cm 縱行切口，頓性分離到后腹膜腔。用F8 號紅色尿管和一次性橡膠手套，自行制作氣囊，隨即把氣囊放入后腹膜腔，通過向氣囊大致注入約500 mL 氣體以擴張后腹膜腔。分別于腋前線和腋后線肋緣下留置直徑5 mm 和12 mm 穿刺套管2 處，腋中線與髂脊交界處上方1 cm 處留置直徑10 mm穿刺套管，放置腹腔鏡。分離腹膜外脂肪，沿著腎臟背側于腎周筋膜外仔細游離到膈頂，切開腎周圍筋膜，沿腎臟中部向腎臟腹側和背側分離。首先仔細辨別腰大肌，然后沿著腰大肌的上方及內側游離，予超聲刀仔細剝離腎蒂處脂肪及結締組織，充分顯露出腎動脈。在腎門處分離腎靜脈，將其屬支生殖靜脈和腎上腺中央靜脈游離后，分別用Hem-o-Lok 夾閉并用剪刀離斷。游離腎下極顯露輸尿管，仔細向下部游離至髂窩水平后，用Hem-o-Lok 夾閉輸尿管并用剪刀離斷。于腎上極游離腎脂肪囊，沿腎筋膜下連脂肪囊及腎一并游離后放置，排除二氧化碳，拔出套管。取腋前線和腋后線穿刺點連線逐層切開一長約5 cm 小切口，進入后腹膜。于腎動脈根部和腎靜脈根部分別用兩枚Hem-o-Lok 夾閉并用剪刀剪斷，迅速從小切口處用手將腎臟取出并立即UW 液灌注并修腎。仔細觀察并止血，未見明顯出血點，直視下在腎窩處留置創腔引流管一枚，逐層縫合切口，結束手術。

1.2.2 開放組手術方法全身麻醉成功后，予留置氣囊導尿管，患者取右側臥位，墊高腰部，常規消毒鋪巾。取左側上、中腹腹直肌切口，上至肋弓緣長約18 cm，逐層切開分離至進入腹膜。將腸及腹腔內容物推向右側，暴露左結腸，沿著左側結腸溝分離剪開，上至脾結腸韌帶，后腹膜及腎筋膜分開到腹主動脈。向上游離脾腎韌帶，用血管夾鉗夾、剪斷并結扎。向內側連脂肪囊分離至腎門，向下分離出輸尿管長約15 cm，剪斷并結扎輸尿管遠心端。逐步將腎周脂肪囊自腎臟分離出去。在腎門分離腎靜脈屬支生殖靜脈、腎上腺中央靜脈，結扎并剪斷。再逐步分離腎動脈。注射肝素鈉抗凝后立即于近腹主動脈處分別用血管夾兩枚夾閉腎動脈及腎靜脈，剪斷，取出腎臟立即UW 液灌注并修腎。縫合腎蒂，仔細觀察，未發現明顯出血，予生理鹽水沖洗腎窩，復原結腸、腹腔內容物，于腎窩處留置創腔引流管，逐層縫合切口，結束手術。

1.3 觀察指標比較兩組手術時間（min）、術中出血量（mL）、供腎熱缺血時間（min）、腎動脈長度（cm）、腎靜脈長度（cm）、切口長度（cm）、術后24 h視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS），評分范圍0～10 分，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。術后引流管拔除時間（d）、術后出院時間（d）、術前血肌酐（μmol/L）、術后第1日血肌酐（μmol/L）、術后第3日血肌酐（μmol/L）、術后第7日血肌酐（μmol/L）。

1.4 統計學方法應用SPSS 17.0 統計軟件處理數據。記量資料采用均數± 標準差表示，進行t檢驗；記數資料采用例數表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中資料對比3D 腹腔鏡組手術時間（249.18 ± 52.65）min，長于開放組手術時間（143.13± 27.49）min，差異有統計學意義（P＜0.05）；3D 腹腔鏡組術中出血量（83.18 ± 49.11）mL，少于開放組術中出血量（266.67 ± 232.97）mL，差異有統計學意義（P＜0.05）；3D 腹腔鏡組切口長度（5.14 ±0.64）cm，小于開放組切口長度（18.13 ± 0.90）cm，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組供腎熱缺血時間、腎動脈長度、腎靜脈長度比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3D 腹腔鏡組與開放組術中資料對比Tab.2 Comparison of intraoperative data between 3D laparoscopic and open groups ± s

表2 3D 腹腔鏡組與開放組術中資料對比Tab.2 Comparison of intraoperative data between 3D laparoscopic and open groups ± s

分組例數3D 腹腔鏡組開放組t 值P 值11 24手術時間（min）249.18 ± 52.65 143.13 ± 27.49 7.879＜0.05術中出血量（mL）83.18 ± 49.11 266.67 ± 232.97 2.566＜0.05供腎熱缺血時間（min）2.23 ± 0.19 2.15 ± 0.15 1.298＞0.05腎動脈長度（cm）2.53 ± 0.14 2.59 ± 0.10 1.420＞0.05腎靜脈長度（cm）3.25 ± 0.38 3.45 ± 0.31 1.669＞0.05切口長度（cm）5.14 ± 0.64 18.13 ± 0.90 43.039＜0.05

2.2 兩組術后資料對比3D 腹腔鏡組術后24 h VAS（3.73 ± 0.65）分，小于開放組術后24 h VAS（6.79 ± 1.25）分，差異有統計學意義（P＜0.05）；3D腹腔鏡組術后引流管拔除時間（1.73 ± 0.79）d，少于開放組術后引流管拔除時間（3.79 ± 1.06）d，差異有統計學意義（P＜0.05）；3D 腹腔鏡組術后住院時間（9.18 ± 1.99）d，少于開放組術后住院時間（14.04 ± 4.12）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組手術前后血肌酐對比兩組術前血肌酐（μmol/L）、術后第1日血肌酐（μmol/L）、術后第3日血肌酐（μmol/L）、術后第7 血日肌酐（μmol/L）比較均無統計學意義（P＞0.05），且兩組供體術后早期肌酐均在正常值范圍。見表4。

表3 3D 腹腔鏡組與開放組術后資料對比Tab.3 Comparison of postoperative data between 3D laparoscopic group and open group ± s

表3 3D 腹腔鏡組與開放組術后資料對比Tab.3 Comparison of postoperative data between 3D laparoscopic group and open group ± s

分組3D 腹腔鏡組開放組t 值P 值例數11 24術后24 h VAS（min）3.73 ± 0.65 6.79 ± 1.25 7.631＜0.05術后引流管拔除時間（d）1.73 ± 0.79 3.79 ± 1.06 5.745＜0.05術后出院時間（d）9.18 ± 1.99 14.04 ± 4.12 3.695＜0.05

表4 3D 腹腔鏡組與開放組手術前后血肌酐對比Tab.4 Comparison of serum creatininebetween 3D laparoscopic group and open group before surgery ± s，μmol/L

表4 3D 腹腔鏡組與開放組手術前后血肌酐對比Tab.4 Comparison of serum creatininebetween 3D laparoscopic group and open group before surgery ± s，μmol/L

分組3D 腹腔鏡組開放組t 值P 值例數11 24術前血肌酐62.19 ± 12.20 64.41 ± 16.75 0.393＞0.05術后第1日血肌酐106.79 ± 18.96 108.92 ± 26.17 0.241＞0.05術后第3日血肌酐97.09 ± 15.71 101.61 ± 23.57 0.577＞0.05術后第7日血肌酐84.09 ± 11.04 93.45 ± 23.63 1.245＞0.05

2.4 兩組術中并發癥情況3D 腹腔鏡組供體術中無其他臟器副損傷，無中轉開放手術，手術過程順利；開放組有2 例供體術中損傷脾臟血管導致出血量較多，最終行脾切除術。

3 討論

英國腎臟協會指南建議，在活體供者合適的前提下，行活體腎移植手術是所有尿毒癥患者的首選治療方案［5］。活體腎移植比公民去世后器官捐獻選擇性更多，在確保供體身體安全的情況下，我們能選取質量更好的器官給受者使用，確保移植的效果［6］。親屬活體供腎，是決目前尸體供腎短缺現狀的重要途徑，已經成為腎臟供體來源的重要補充部分。安全、穩當的處置腎蒂處的血管，盡最大可能的使血管留下足夠的長度，滿足腎移植血管縫合的需要，是活體供腎切取術成功的要點。開放手術活體取腎早期大多使用用絲線結扎腎靜脈脈和腎動脈，此法優勢顯著，可使腎血管保留下足夠的長度，但是開放手術機體創傷大，恢復緩慢，對供體的健康造成很大影響，導致很多供體因害怕手術創傷而放棄供腎。伴隨著微創技術的快速發展，3D 腹腔鏡活體供腎切取術被越來越多的腎移植中心所開展。

3D 腹腔鏡的成像原理是通過鏡頭收集同一個物體極其細微區別的左右圖，并通過不同的偏振使其顯示在屏幕上，使用者可通過佩戴具有偏振光的眼鏡，使左右鏡片內的圖像分別被左右眼所獲取，進而生成立體的三維視覺，還原人體內真實的三維立體結構［7］；3D 腹腔鏡三維的立體視覺下組織結構層次清晰，有利于更好的觀察腎動脈搏動，可訊速找到腎蒂，游離腎蒂時可清楚辨別腎上腺中央靜脈、腰靜脈和生殖靜脈，在結扎和充分止血后，可迅速暴露出腎動脈和腎靜脈［8］；在3D 腹腔鏡下充分游離腎臟及周圍組織后，只需切一小口取出腎臟即可；因此3D 腹腔鏡組較開放組術中出血量少、手術切口小、術后24h VAS 評分低、術后引流管拔除時間早、術后住院時間短；由于我中心開展3D 腹腔鏡活體供腎切取術時間較短，故3D腹腔鏡組較開放組手術時間長，以后隨著對3D 腹腔鏡活體供腎切取術的熟練，其手術時間會逐漸縮短。兩組手術方式在安全性、供腎熱缺血、腎動脈長度、腎靜脈長度、術后早期供者血肌酐變化等方面沒有差異。由此可見3D 腹腔鏡活體供腎切取術安全可行。

本研究的局限性在于病例數相對較少，缺乏大樣本隨機對照，這與如今活體腎移植倫理審批程序復雜有關，需要進一步積累大量病例，故對統計結果的可靠性和準確性有一定的影響。

綜上所述，3D 腹腔鏡下活體供腎切取術，相較開放手術活體供腎切取術，術中出血量少、手術切口小、術后24h VAS 評分低、術后引流管拔除時間早、術后住院時間短，且對供者健康損傷小，供體術后康復快，優勢明顯，值得臨床推廣。