上海市社區衛生服務機構雙休日門診開設現狀研究

張靜雅，萬和平，秦彥，陶雷，王宏，蘇麗娜，劉靜靜，孫欣然

為貫徹落實深化醫藥衛生體制改革有關要求，有效緩解當前群眾看病就醫突出問題，上海市于2011年下發《關于進一步改善本市醫療服務、切實緩解群眾看病就醫突出問題的若干意見》的通知，提出：進一步方便居民社區就醫。全市各社區衛生服務中心原則上均應開設周六上午門診；周邊5公里范圍內無二、三級醫院的社區衛生服務中心，居民確有需求的，原則上應開設雙休日門診［1］。近年來，上海市社區衛生服務機構門診服務人次呈逐漸上升趨勢［2］，開設雙休日門診在一定程度上可以分流日常門診的就診壓力，有效緩解群眾“看病難”［3-4］，尤其是上班族“看病難”的問題［5］。但目前，對于社區衛生服務機構雙休日門診的研究相對缺乏。僅有個別報道反映居民對社區雙休日門診的需求［6］；個別報道反映社區醫務人員緊缺，使得社區衛生服務機構的服務時間改革只能采取“小范圍試行、逐步擴大”的步驟［5］。本研究旨在調查上海市社區衛生服務機構雙休日門診的開設情況，了解其開設率、門診人次及衛生人力情況，從而為優化醫療資源配置、滿足居民潛在就醫服務需求提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以上海市全部共282家社區衛生服務機構為研究對象，包括243家社區衛生服務中心和39家分中心。

1.2 研究方法 于2018年8—9月向相應社區衛生服務機構負責人發放調查問卷，要求其根據所在機構于2018年1—6月開展雙休日門診情況填寫問卷。調查問卷由研究組自行設制，經專家咨詢進行修改，并通過預調查進行完善。問卷主要內容包括：（1）所在社區衛生服務機構的基本情況和開設雙休日門診情況；（2）機構雙休日日均門診量；（3）所在社區衛生服務機構的人力資源是否滿足雙休日開診需要；（4）是否發放雙休日加班補貼及補貼方式、標準。所有問卷均有效回收。同時對機構負責人進行訪談，以更全面了解開設雙休日門診的利用情況和人力資源情況。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.0軟件錄入數據，采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行描述性分析。

2 結果

2.1 上海市社區衛生服務機構雙休日門診開設情況282家社區衛生服務機構中，270家開設了雙休日門診，開始率為95.7%。其中，周六上午、周六下午、周日上午、周日下午門診的開設率分別為95.0%（268/282）、61.7%（174/282）、84.8%（239/282）、57.4%（162/282）。（1）從機構所在地區來看：郊區社區衛生服務機構周六上午、周六下午、周日上午、周日下午門診的開設率分別為96.5%（191/198）、80.3%（159/198）、89.4%（177/198）、76.3%（151/198）；城區社區衛生服務機構的開設率分別為91.7%（77/84）、17.9%（15/84）、73.8%（62/84）、13.1%（11/84）。郊區社區衛生服務機構的雙休日門診開設率較高，尤其是青浦區和松江區，周六、周日均全天開設門診；城區社區衛生服務機構的雙休日門診開設率較低，黃浦區在周六上午的開設率僅為58.8%；部分城區社區衛生服務機構的周六上午、周日上午開設率較高，其他時間開設率較低或未開設，如徐匯區、長寧區、普陀區、虹口區（見表1）。（2）從機構類型來看：社區衛生服務中心的雙休日門診開設率高于分中心。二者均在周六上午的門診開設率最高，分別為98.8%、71.8%；在雙休日下午的門診開設率較低，尤其是周日下午，開設率均低于60.0%（見表2）。

2.2 上海市社區衛生服務機構雙休日門診量分析 上海市社區衛生服務機構雙休日日均門診量為81 980人次，平均每家社區衛生服務中心的雙休日日均門診量為321.99人次，分中心的雙休日日均門診量為151.03人次。

（1）從機構所處地區來看：社區衛生服務中心，雙休日日均門診量排在前3位的地區分別為青浦區、閔行區、浦東新區，日均門診量分別為448.50、445.75、437.79人次；排在后3位的分別為長寧區、楊浦區、虹口區，日均門診量均＜200人次。社區衛生服務分中心，雙休日日均門診量排在前2位的分別為青浦區、閔行區，日均門診量分別為248.60、156.67人次；城區僅黃浦區2家社區衛生服務分中心開設雙休日門診，平均日均門診量＜100人次（見表3）。

（2）從開設時間來看：僅在周六上午開設門診的社區衛生服務機構，平均門診量為307人次，且大部分社區衛生服務機構的周六門診量達300～400人次；周六全天開設門診的社區衛生服務機構的平均日均門診量為356人次；周六上午和周日上午均開設門診的社區衛生服務機構的平均日均門診量為228人次；僅在周日開設門診的社區衛生服務機構的平均門診量均＜100人次。定性訪談中，部分社區衛生服務機構負責人反映，曾在雙休日開設門診，但由于周邊醫療資源分布較全，居民對社區衛生服務機構雙休日門診利用率不高，造成醫療資源浪費。

2.3 上海市社區衛生服務機構開設雙休日門診的人力資源情況 在開設了雙休日門診的270家社區衛生服務機構中，82家（30.4%）認為社區衛生服務機構的人力資源不能滿足雙休日開診需要，需安排人員加班。定性訪談顯示：目前社區衛生服務機構主要缺乏全科醫生，造成雙休日門診調休、排班困難；同時，放射、檢驗等醫技科室人員緊缺，個別科室僅有1名醫生，如安排雙休日門診，造成工作排班困難，影響日常工作。

表1 2018年上海市各區社區衛生服務機構雙休日門診開設情況〔n（%）〕Table 1 Delivery of weekend outpatient services in community healthcare institutions in Shanghai in 2018

表2 2018年上海市不同類型社區衛生服務機構雙休日門診開設情況〔n（%）〕Table 2 Delivery of weekend outpatient services in community health centers and sub-centers in Shanghai in 2018

2.4 上海市社區衛生服務機構開設雙休日門診的加班補貼情況 在開設雙休日門診的270家社區衛生服務機構中，41家（15.2%）發放了雙休日加班補貼，但補貼方式和標準不盡相同，同一個地區的補貼標準也不相同。其中，10家（3.7%）社區衛生服務機構以補休、調休、換休的形式給予補貼；其他社區衛生服務機構以不同標準給予加班補貼，補貼標準包括按小時、天、日工資2或3倍。

3 討論

3.1 優化醫療資源配置，合理開設雙休日門診 調查發現，上海市社區衛生服務機構周六上午的門診開設率最高，達95.0%，且僅在周六上午開設門診的門診量較高，下午門診量較低，尤其是周日下午，可能與就診人群有關。有研究結果顯示，雙休日的就診人群主要集中在上班族、行動不方便的老年人、外來務工人員［7］。對于上班族而言，平時工作繁忙，缺少假期，為了不扣工資，往往選擇雙休日就醫；行動不便需要親友陪同就醫的老年人，需要等到周末在親友的陪同下到社區門診拿藥或就診；外來務工人員的工作強度較高，時間限制較緊，對于請假導致的經濟損失更加關注，因此傾向于利用雙休日休息時間就診。本次調查還顯示，郊區社區衛生服務機構的雙休日門診開設率高于城區，門診利用情況也優于城區，這可能與城區周邊醫療資源豐富有關。對于城區居民而言，就診選擇較多，部分居民會利用周末時間前往二、三級醫院就診，如果社區衛生服務機構仍開設雙休日門診，可能會造成醫療資源浪費。另外，社區衛生服務中心的雙休日門診利用情況優于分中心，但郊區社區衛生服務分中心的門診利用情況仍較好。

表3 2018年上海市各區社區衛生服務機構雙休日日均門診量Table 3 Average daily outpatient visits on weekend in community healthcare institutions in Shanghai's districts in 2018

基于上述調查結果，建議社區衛生服務機構應合理分配雙休日醫療資源，優化醫療資源配置［8］。結合本研究關于雙休日門診量的分析，建議：（1）每家社區衛生服務機構應根據上海市衛生健康委的要求至少開設周六上午門診，以滿足居民的就醫服務需求；（2）有條件的社區衛生服務中心可周六全天開設門診，分中心根據距離中心路程、醫務人員和居民需求等決定是否開設周六下午門診；（3）開設配套補液、檢驗等相關科室，這樣既可以方便工作日上班無法就診或替老年人取藥的居民，也可以減少中心雙休日排班壓力，更好地安排醫務人員工作日的工作。

同時，建議聯合周邊社區衛生服務機構合理開設雙休日門診，相鄰社區如果步行15 min左右可到達，應保證1家周六全天開設門診服務，其他時間可根據居民需求、醫務人員排班等進行調整，確保醫護人員的休息和工作，保障醫護人員的身體健康。另一方面，社區衛生服務機構應宣傳基層首診，引導配備慢性病常用藥的患者在雙休日優先到社區就診。

3.2 補充醫務人員數量，緩解雙休日門診的人力資源壓力 社區醫務人員緊缺是制約社區衛生服務機構雙休日門診發展的主要因素［9］。30.4%的社區衛生服務機構反映，現有人力資源難以滿足錯時門診開設，尤其是雙休日門診開設。一方面全科醫生數量缺乏，雙休日門診調休困難；另一方面，放射、檢驗等醫技科室人員緊缺，雙休日開設輔助科室困難較大。在社區醫務人員數量一定的前提下，開設雙休日門診增加了社區醫務人員的工作量，30%～50%的醫務人員每日工作時間超過9 h，如果這一情況不改善，將對醫務人員的身體健康造成影響［6］。為緩解人員緊張，應增加編制，補充社區醫務人員數量，尤其是增加放射、檢驗等醫技科室人員，保證工作日醫技科室的正常開放。同時，應充分利用社區衛生服務機構周邊二級醫院衛生資源，建議雙休日需要做實驗室檢查的患者優先到二級醫院就診。

3.3 通過激勵措施，提高醫務人員雙休日工作積極性輪休和發放補貼是雙休日門診實施時為醫生設計的補償方式，然而目前社區醫務人員緊缺［6］，雙休日排班、調休困難，部分社區衛生服務機構通過發放補貼提高了社區醫務人員的雙休日工作積極性。但目前的加班補貼標準不統一，醫務人員超負荷工作和得不到合理補償的問題也日益突出。根據勞動法規定：休息日安排勞動者工作首先安排補休，不能補休的支付不低于200%的工資報酬。因此，對雙休日門診增加的工作量，各區應按勞動法規定的補償。同時，應納入績效考核，采取輪休和發放補貼相結合的方式給予補償，以調動和提高雙休日門診人員的積極性［4］，保證雙休日門診工作順利開展。

作者貢獻：張靜雅、萬和平、陶雷進行文章的構思與設計；張靜雅、秦彥進行研究的實施與可行性分析；王宏、劉靜靜進行數據收集；蘇麗娜、孫欣然進行數據整理；張靜雅撰寫論文，對結果進行分析與解釋；張靜雅、萬和平進行論文的修訂；萬和平對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。