《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識》解讀

KOA的臨床表現(xiàn)

膝關(guān)節(jié)疼痛疼痛是絕大多數(shù)KOA患者就診的第一主訴，初期為輕中度疼痛，非持續(xù)性，受涼時可誘發(fā)或加重疼痛；隨著疾病的進(jìn)展，疼痛可能首先影響上下樓梯或蹲下起立動作，且與活動呈明顯相關(guān)性。疾病進(jìn)展到中期時疼痛癥狀會進(jìn)一步影響到平地行走。晚期可以出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，明顯影響活動甚至影響睡眠及非負(fù)重活動。

膝關(guān)節(jié)活動受限KOA 早期不明顯影響膝關(guān)節(jié)活動，多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)長時間固定姿勢后改變體位時短時間不靈活感。晚期關(guān)節(jié)活動可能明顯受限，甚至導(dǎo)致殘疾。

膝關(guān)節(jié)畸形KOA 早期畸形不明顯，隨著疾病進(jìn)展、軟骨層邊薄、半月板損傷脫落或骨贅增生等變化都可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯內(nèi)翻、外翻和(或)旋轉(zhuǎn)畸形。

KOA診斷和分期

膝關(guān)節(jié)為下肢負(fù)重關(guān)節(jié)，重力在KOA 的致病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診療方面具有重要意義。臨床癥狀與體征包含與負(fù)重活動相關(guān)的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形及活動障礙4 個方面。其中患者的主觀疼痛是診斷和分期的主要標(biāo)準(zhǔn)，客觀影像學(xué)檢查為確診標(biāo)準(zhǔn)。KOA 依據(jù)臨床表現(xiàn)被分為初期、早期、中期和晚期。

KOA的階梯治療的4級治療階梯

OA的最終治療目的是緩解或消除疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。因此OA治療分為基礎(chǔ)治療、藥物治療、修復(fù)性治療和重建治療4 個層次。相應(yīng)的，KOA 的階梯治療也被分為了4級階梯。

基礎(chǔ)治療涵蓋預(yù)防保健和治療康復(fù)2 個方面，包括患者教育、運動和生活指導(dǎo)、科學(xué)合理的關(guān)節(jié)肌肉鍛煉、中醫(yī)和物理治療4 個部分。貫穿于健康人-患者-恢復(fù)健康人的整個過程。

藥物治療根據(jù)OA患者病變的部位及病變程度，內(nèi)外結(jié)合可進(jìn)行個體化、階梯化的藥物治療。

按藥物使用途徑分為外用藥物、口服藥物、肛門栓劑、靜脈輸入、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物。按藥物作用范圍分為局部用藥和全身用藥。根據(jù)藥理作用分為糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、慢作用抗炎藥物、鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥、中成藥，以及透明質(zhì)酸鈉、幾丁糖、富血小板血漿等關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物。

患者在接受藥物治療時應(yīng)繼續(xù)基礎(chǔ)治療，對中重度癥狀可聯(lián)合不同方式使用不同藥物。

①局部外用藥物治療，建議早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者，尤其是高齡患者或基礎(chǔ)疾病較多的患者，優(yōu)先選擇。包括NSAIDs、中藥膏劑等。②口服藥物，由胃腸道吸收，可以相對快速地達(dá)到較高的血藥濃度，作用強(qiáng)于外用藥物，但同時毒副作用也相對較大。包括NSAIDs，如塞來昔布、艾瑞昔布、依托考昔等；緩解關(guān)節(jié)疼痛和炎癥性腫脹的慢作用藥，如地奧司明、氨基葡萄糖等；阿片類鎮(zhèn)痛藥物；中成藥。③肛門栓劑，具有吸收快、起效快的特點。常用NSAIDs 類藥物，用于不便口服藥物的患者。④靜脈輸入，具有起效快、調(diào)整劑量方便，用于不便口服藥物的患者，多用于圍手術(shù)期。⑤關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，常用的注射藥物包括糖皮質(zhì)激素、幾丁糖、玻璃酸鈉等，可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。但該方法是侵入性治療，可能會增加感染的風(fēng)險，必須嚴(yán)格無菌操作及規(guī)范操作。

修復(fù)性治療包括關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)及生物治療、膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)3 方面，需根據(jù)患者情況進(jìn)行個體化選擇。

重建治療根據(jù)膝關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度分為膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)和人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2 種，極少數(shù)不適宜進(jìn)行重建治療的KOA 晚期患者可選擇膝關(guān)節(jié)融合術(shù)甚至截肢術(shù)。

KOA階梯治療的臨床路徑

結(jié)合KOA 基礎(chǔ)治療、藥物治療、修復(fù)性治療和重建治療的4 級治療階梯和目前我國醫(yī)療現(xiàn)狀，基礎(chǔ)治療和藥物治療被認(rèn)為應(yīng)貫穿于KOA的各期。

根據(jù)KOA 各期患者的特點，階梯治療的路徑也有不同側(cè)重。KOA 初期：以基礎(chǔ)治療為主，藥物治療為輔。KOA 早期：以藥物治療為主，輔以基礎(chǔ)治療。KOA 中期：以修復(fù)性治療為主，輔以基礎(chǔ)治療和藥物治療。KOA晚期：以重建治療為主，輔以基礎(chǔ)治療和藥物治療。