缺血性結腸炎

邵立華 呂小紅

缺血性結腸炎（ischemic colitis，IC）是由多種原因引起的結腸黏膜供血相對或絕對不足而導致的結腸缺血性疾病，最早由 Boley等［1］于1963年提出，1966年Marston等［2］將其命名為缺血性結腸炎，是缺血性腸病中的一種類型。2015年《美國胃腸病學雜志》在線發表了由美國胃腸病協會（AmericanCollege of Gastroenterology，ACG）制定的《ACG臨床指南：結腸缺血的流行病學、危險因素、臨床表現形式、診斷方法和處理》［3］。IC過去被認為是臨床少見病，但隨著人口老齡化、心血管疾病發病率及自身免疫性疾病發病率的增加，IC發病率有逐年上升的趨勢，目前已成為導致下消化道出血的第二重要因素。此外，由于部分輕癥患者并未就診，并且在臨床診治過程中，該疾病存在一定程度的誤診，所以，它的發病率有可能比統計的數據還要高。

1 發病因素及危險因素

IC發病起源于腸道局部灌注不足和再灌注損傷［4］，任何體循環改變或腸系膜血管解剖或功能的改變均可導致IC。常見的病因有脈管炎、急性血管栓塞或血栓形成、血管狹窄或畸形、外部血管受壓以及低血容量等，危險因素包括人口學特征、行為學特征、基礎疾病、藥物應用及醫源性因素五大類［5］。人口學特征包括老年、女性等；行為學特征包括吸煙、飲酒、劇烈運動等。基礎疾病主要見于心律失常、心力衰竭、高血壓、糖尿病、血栓形成、動脈粥樣硬化、血脂異常、腸易激綜合征、便秘、慢性阻塞性肺疾病、機械性腸梗阻、各種原因所致的休克等。常見的藥物包括：阿洛司瓊、止瀉藥、阿片類、三環類抗抑郁藥等致便秘藥，苯異丙胺、可卡因等毒麻藥，腫瘤壞死因子抑制劑、干擾素等免疫調節劑，以及抗生素、非甾體藥物、他汀類藥物、升壓藥、利尿劑、導瀉藥、化療藥、糖皮質激素、抗精神失常藥等。醫源性因素包括冠狀動脈搭橋術、動脈瘤切除術、腸切除術、婦科手術、腸鏡、鋇灌腸等。

2 病理變化

缺血性結腸炎的基本病理過程，是體循環的改變或腸系膜血管解剖及（或）功能的變化導致結腸血流減少，組織學改變的程度取決于缺血損傷的嚴重程度，可見黏膜及黏膜下層炎癥細胞浸潤或伴糜爛、潰瘍等改變。病理學檢查見非特異性改變，黏膜活組織檢查見水腫，腺體結構破壞，毛細血管擴張及形成炎性肉芽腫。

3 臨床表現

IC的臨床表現缺乏特異性，且差異性大，誤診率高，具有癥狀不典型、體征無特異性、癥狀與體征不符等特點。

大部分患者主要臨床表現為突發腹痛、腹瀉和便血“三聯征”［6］，因IC主要累及左半結腸，故腹痛也多表現為左側腹痛，腹痛性質為突發性絞痛。多數患者在24 h內排出血便，IC還可伴有惡心、嘔吐、厭食、低熱等癥狀，主要體征為左側及下腹部輕中度壓痛、體溫增高、脈搏細數、腸鳴音由高轉低逐漸消失等。梗死后可有急性腹膜炎典型表現。孤立性右半結腸缺血（isolated rightcolon ischemia，IRCI）患者更多地表現為腹痛，很少便血或血性腹瀉［7］。癥狀持續時間因缺血持續時間和程度而異，大多數患者病變為可逆性，癥狀不嚴重。

4 輔助檢查

4.1實驗室檢查 血常規多提示白細胞增多，大便潛血試驗陽性。另外，乳酸脫氫酶、肌酸激酶、堿性磷酸酶也可增高，但診斷缺乏特異性［8］。D-二聚體是纖維蛋白降解終產物，是臨床診斷血栓及栓塞性疾病的重要指標，有學者［9，10］發現，D-二聚體的升高水平與病變范圍大小密切相關，隨病情的演變而變化，急性期明顯升高，病情穩定后則降至正常。

4.2影像學檢查 腹部X線平片多用于疾病早期篩查，可見小腸和結腸有擴大積氣現象，腸壁增厚，結腸袋消失，隨病情發展可見液氣平面，出現腸梗阻影像，并可判斷有無腸穿孔征象。

彩色超聲多普勒是診斷腸系膜血管病的一種無創、簡單、經濟的診斷方法。據文獻［11］報道，腹部彩超診斷準確率達50%～80%。腹部彩超可顯示血流減少、腸蠕動減弱、腸壁增厚、腸道內積氣、腹水等征象，但其檢查結果受檢查者水平、患者體型和腹腔內積氣積液的影響較大，因此存在一定的局限性。

增強螺旋CT檢查是目前較直接的診斷手段，對診斷急性系膜性腸缺血有重要價值，其檢出的敏感性達90%。直接征象為腸系膜血管內充盈缺損或不顯影，間接征象包括腸腔擴張積液、腸壁增厚、腸壁積氣、門靜脈積氣、腹腔積液、腸壁密度改變等。并且檢查沒有痛苦，臨床使用更加安全、及時，有較好的臨床使用價值。

CT血管造影（CTA）是一種快速、非侵入性、具有較高敏感度和特異度的檢查方法，可發現腸壁增厚、腸腔擴張積液、腹腔積液等間接征象，可用于評估腸管和腸系膜血管病變的范圍及程度，有助于區分患者是應進一步行血管造影抑或急診手術。

腸系膜血管造影是診斷缺血性腸病的金標準，有助于發現病變部位和范圍，可以鑒別栓塞與血栓形成，并且是腸系膜動脈痙攣導致非閉塞性腸系膜缺血唯一的診斷方法，對非閉塞性腸系膜缺血的診斷有著顯著優勢。IC通常沒有結腸主干血管的閉塞，檢查對IC患者并無明顯的陽性表現，故不作為常規檢查手段。

結腸鏡檢查是診斷缺血性結腸炎的重要檢查手段，能確定病變的部位、范圍及嚴重程度，同時能進行病理組織學檢查，有助于與其他炎性腸病、結腸癌等相鑒別。對于疑診IC的患者，在出現癥狀48 h內行結腸鏡檢查（因黏膜下出血通常較快被吸收）具有確診意義［12～14］。結腸鏡下表現為：病變呈節段性分布，邊界清楚，黏膜可有不同程度的充血、水腫、糜爛、潰瘍，上覆白苔。部分嚴重者可見腸壁局部黏膜增厚呈暗紫紅色、小結節樣隆起、腸腔狹窄。

5 治療

大多數急性輕型、中型 IC患者行內科保守治療的療效良好，早期缺血性腸炎患者，只要腸管血供得到及時改善，其癥狀消失快、病變恢復快。故在積極控制原發病的基礎上，通過禁食、靜脈補液、降低腸氧耗、應用擴血管藥物改善腸血供，給予腸黏膜保護劑，修補腸損傷、同時給予靜脈補液、經驗性應用抗生素，大多數住院治療1周至半個月可好轉出院。少數壞疽型IC患者需及時手術治療。

綜上所述，隨著人口老齡化和心腦血管病發病率升高，缺血性結腸炎的發病率逐漸增高。多年來由于對本病缺乏認識，造成延診誤診機會較多。胃腸黏膜是一個重要屏障，尤其是小腸黏膜的代償能力更差，其功能障礙將引起一系列改變，最終導致多器官功能衰竭。一旦出現廣泛腸壞死，其預后兇險。采用迅速而有效的檢查手段，及時明確診斷，是改善預后、降低病死率的關鍵。隨著新技術的臨床應用，我們對缺血性結腸炎的認識會更加深入，進一步提高診斷率，改進治療措施，改善患者預后。