肺炎性假瘤的臨床研究進展

王思思 童淑玲

早在1954年，Umiker和Iverson開始用炎性假瘤（inflammatory pseudotumor，IPT）一詞描述臨床和影像學特征酷似惡性腫瘤的一些病變，但至今對其研究報道較少。將其歸為失控的炎性反應過程還是一種真性腫瘤仍未達成共識［1］。IPT可在人體多種臟器和部位發病，如肝、脾、結腸、腸系膜、胸腺和中樞神經系統等均有報道，最常見于肺和眼眶。目前仍不清楚炎性假瘤的確切病因和發病機制，其臨床轉歸既可以是自發性消退，也可惡化為肉瘤［2］。由于IPT的異質性，病灶含有多種炎癥細胞和間葉細胞如漿細胞、組織細胞、淋巴細胞、成纖維細胞，常常與漿細胞肉芽腫、炎性肌纖維母細胞瘤、黃瘤或組織細胞瘤等混淆甚至通用，導致很多醫學組織不能對其準確描述和定義，僅將其簡單分為非瘤性和瘤性［3］。

肺炎性假瘤（pulmonary inflammatory pseudotumor，PIP）在臨床上是一種少見病，在肺腫瘤中占比不足0.7%［4］，病理特征主要是炎癥細胞的非瘤性浸潤增生，發病年齡以青少年為主，10～20歲為高危年齡段，無性別相關性，超過一半患者在40歲前發病，是兒童原發性孤立性肺腫瘤最常見病理類型［5］。目前未見肺炎性假瘤呈現出地域或種族聚集性的報道，人群發病率波動在0.04%～1.00%之間［6］。

1 發病機制與病理分型

1.1發病機制 PIP的發病機制仍不是特別明確，存在較多爭議。有觀點認為［7］，PIP是肺組織損傷、肺部感染或自身免疫病相關的一種炎性反應，約30%PIP患者有肺部感染病史。Kaitoukov等［8］認為，PIP可能是一種炎癥修復過程，也可能是肺部感染性疾病的一種特殊終末期表現。Polo等［9］統計指出，在PIP患者中發現的感染微生物有貝氏柯克斯體、放線菌、結核分支桿菌、煙曲霉菌、球孢子菌、棒狀桿菌等。亦有報道指出人皰疹病毒、EB病毒與PIP的發病呈現出相關性。反復的呼吸道感染刺激會引起血清炎性標志物如血沉、C反應蛋白（CRP）增高，導致淋巴細胞、漿細胞、組織細胞等炎癥反應細胞的聚集增殖，進一步形成PIP病灶［3］。近年來的諸多報道顯示出IgG4相關的免疫病理進程可能是PIP的一個重要病因［6］。如Fujiu等［10］研究就表明大多數浸潤的炎性細胞經免疫染色后證實為IgG4陽性的漿細胞，因此被歸結為IgG4相關疾病的一個亞型。還有觀點認為，由于PIP會呈現出局部緩慢增殖，浸潤周圍肺血管、心臟、胸膜等，甚至遠處轉移，可將其歸為一種良性或低度惡性腫瘤［11］，染色體2P23區的基因異常更是印證了這一學說。

1.2病理分型 PIP病理表現在不同的病灶間，甚至同一病灶內均有較大差別，有的病灶以淋巴、漿細胞浸潤為主，有的以纖維組織增多，血管減少及炎性細胞浸潤為主，還有支氣管和肺泡上皮增生并出現實質性上皮團［12］，因此暫無統一的病理分型標準。在1988年，Matsubara等［13］根據 PIP組織病理學特征提出了三種亞型：機化性肺炎型、纖維性組織細胞瘤型、漿細胞淋巴樣型，比例分別為44%、44%、12%。隨著研究的深入，Melloni等［14］提出了另外一種四型病理分型方法：肺泡上皮增生為主的乳頭狀增生型、成纖維細胞增生型、血管和上皮乳頭狀增生為主的血管瘤樣型和以漿細胞增生為主的淋巴瘤樣型。

2 臨床表現

PIP無特征性臨床表現，以呼吸道癥狀為主，如咳嗽、發熱、氣促、咯血。位于支氣管內炎性假瘤，由于其壓迫及阻塞，患者主要表現為咳嗽［7］。將近一半患者無任何臨床癥狀，常常行胸部CT檢查時偶然發現病灶，而有26%～56%表現為咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難。約有90%PIP患者在胸部CT上呈現出單個結節或腫塊，多發結節者僅約5%［6］。病灶主要位于肺外周部或肺下葉，少部分（10.7%～12.0%）位于支氣管內。普通X線胸片上呈圓形或類圓形病灶，邊界清楚，密度較為均勻。而CT上則表現形式不一，多為邊界清楚、邊緣光滑或分葉狀，增強后密度不均，少部分伴有鈣化（15%）、壞死（10%）、空穴征（5%）［15］。曲寧等［16］認為，PIP較典型的CT征象表現為：病變多位于肺外周部分，可跨葉間生長，邊緣平直呈刀切樣改變的平直征、尖角樣改變的桃尖征、空泡征、支氣管充氣征、毛刺與棘突征等征象。PIP的邊緣征象與周圍性肺癌部分重疊，依靠CT將二者鑒別困難很大，因此對各種邊緣征象應綜合分析。

3 診斷與治療

3.1診斷 PIP的確診依賴于病理學證據，術前診斷困難，依靠影像學表現很難與肺癌或肺結核球相鑒別。PIP影像學上可出現多種征象，無特征性，臨床癥狀和體征亦缺乏特異性，很容易誤診。據余兵等［17］對國內PIP的誤診分析顯示，最常被誤診為肺癌（65.81%）、肺結核（15.42%）、良性腫瘤（9.59%）。盡管大多數患者未因誤診導致不良臨床不良后果或死亡，仍有少數患者因誤診導致手術擴大，需臨床醫師提高認識和警惕。由于PIP病灶外周部多見，常采用經胸細針穿刺或胸腔鏡獲取組織標本，獲取病理診斷。病灶位于氣管內者，可行支氣管鏡活檢。通過手術切除病灶不僅能取得大塊組織，獲得病理學證據較為充分，能明確診斷，而且是一種有效治療手段［3］。盡管CT引導下胸穿及支氣管鏡活檢獲取組織較小，陽性率不高，但有時仍可提供重要的組織學證據提示，術前仍值得提倡。

3.2治療 PIP一般預后較好，甚至可自發好轉。如Shah等［18］報道，PIP有自發好轉的傾向，可表現為臨床癥狀的緩解、病灶范圍的縮小，甚至在影像學上消失不見。治療上多數研究推薦將手術治療作為PIP的首選方案，通常對位于肺外周病灶行段切除術，對中央型病灶選擇肺葉甚至全肺切除。PIP在手術根治切除后通常不再復發，預后良好，當然也有復發后死亡的病例報道。Cerfolio等［19］通過對23例手術肺炎性假瘤患者長達47年的隨訪，僅有3例由于手術不徹底導致復發，同時，作者認為病灶復燃后應該再次行手術切除。

肺楔形切除術具有保留較多肺組織且便于術中進行組織病理檢查排除惡性的優點，常被推薦為一線手術方案。為確保病灶徹底切除或不能排除其惡變可能時，行肺葉切除甚至全切也是可行的。對于侵犯了胸壁或主支氣管、心包、縱膈病灶，整塊切除術是必要的［11］。據 Peretti等［20］報道，在手術切除病灶后，PIP患者5、10年生存率分別達86.8%、81.7%。病理類型對預后的影響很小，主要預后影響因素是病灶是否完整切除，其中楔切或肺段切除能將病灶切除干凈，其5、10年生存率分別高達96%、90%。根治性手術是PIP診斷和治療的首選策略，放療療效差，甚至對患者的損傷大于獲益。糖皮質激素的應用效果存在爭議，盡管有報道指出，有PIP患者在應用激素后病灶縮小、癥狀好轉，但缺乏長期隨訪的數據［15］。對于存在解剖學切除困難或復發的患者，若應用放療或類固醇激素治療，則療效會差異很大，有的可完全緩解，也可能無效［6］，應慎重考慮。

綜上所述，PIP在臨床上較為少見，無特異性癥狀和體征，影像學表現復雜多變，容易誤診，確診困難。當患者出現咳嗽、咳痰、咯血等癥狀或影像學發現肺占位性病灶時，除應考慮常見的肺癌、肺結核球外，還應警惕少見的PIP的可能，防止誤診誤治。PIP診斷困難，術前應進行詳細評估。手術治療是PIP的一線方案，必要時慎重考慮放療、激素治療。