腹腔鏡肝癌切除術近期療效及安全性研究

吳康中　唐成武

[摘要] 目的 探討腹腔鏡肝癌切除術的近期療效及安全性。 方法 選取2016年3月～2018年10月在本院行手術治療68例肝癌患者，其中33例患者接受腹腔鏡肝癌切除術（LH組），其余 35例患者接受開放肝癌切除術（對照組）。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、排便時間、進食半流質時間、術后并發癥和總住院時間等。 結果 LH組手術時間（min）明顯長于對照組（157.28±39.14 vs 134.54±35.25，P=0.0142），但LH組術中失血量（mL）明顯少于對照組（204.25±39.58 vs 345.27±55.14，P=0.0000）。LH組腸功能恢復時間（h）（33.25±4.27 vs 42.55±5.87，P=0.0000），排便時間（h）（47.54±7.63 vs 55.25±8.58，P=0.0002），進食半流質時間（h）（49.52±8.55 vs 62.77±9.54，P=0.0000），住院時間（d）（12.35±3.28 vs 16.25±4.54，P=0.0001）均較對照組明顯減少。兩組均無術后肝性腦病及死亡病例發生。兩組在肺部感染、尿潴留、切口感染、泌尿系感染、術后出血、術后膽漏等發生率無明顯差異。 結論 腹腔鏡肝癌切除術安全可行，能顯著減少術中出血，促進術后患者恢復，縮短住院時間。

[關鍵詞] 肝癌;腹腔鏡肝切除術;并發癥;安全性; 圍手術期

[中圖分類號] R735.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）28-0053-03

[Abstract] Objective To explore the short-term efficacy and safety of laparoscopic liver cancer resection. Methods 68 patients with liver cancer surgery from March 2016 to October 2018 were selected. 33 patients were given laparoscopic liver cancer resection （LH group） and the remaining 35 patients were given open liver resection （control group）.The operation time， intraoperative blood loss， postoperative intestinal function recovery time， defecation time， half-liquid consumption time， postoperative complications and total hospitalization time were compared between the two groups. Results The operation time （min） in the LH group was significantly longer than that in the control group （157.28±39.14 vs.134.54±35.25， P=0.0142）， but the blood loss （mL） in the LH group was significantly lower than that in the control group （204.25±39.58 vs. 345.27±55.14， P=0.0000）. The intestinal function recovery time （h） （33.25±4.27 vs. 42.55±5.87， P=0.0000）， defecation time （h） （47.54±7.63 vs. 55.25±8.58， P=0.0002）， feeding semi-liquid time （h）（49.52±8.55 vs. 62.77±9.54， P=0.0000）， and hospitalization time （d） （12.35±3.28 vs. 16.25±4.54， P=0.0001） were significantly lower in the LH group than in the control group.There was no postoperative hepatic encephalopathy and death in both groups.There were no significant differences in the incidence of pulmonary infection， urinary retention， wound infection， urinary tract infection， postoperative bleeding， and postoperative bile leakage. Conclusion Laparoscopic liver cancer resection is safe and feasible， can significantly reduce intraoperative bleeding， promote postoperative recovery， and shorten hospital stay.

[Key words] Liver cancer; Laparoscopic liver resection; Complications; Safety; Perioperative period

肝癌是我國目前第四位常見的腫瘤，而其致死率位列第三，已經成為嚴重危害國民健康的公共衛生難題[1]。手術切除是除肝移植之外針對肝癌目前最有效的治療手段[2]。傳統開放手術切口大，術后恢復慢，患者承受的生理及心理的創傷應激巨大，術后恢復時間長。隨著微創技術的發展，腹腔鏡技術越來越被廣泛的應用于腫瘤手術治療[3-5]。本研究旨在探討腹腔鏡肝癌切除術應用于肝癌手術患者，觀察其對患者術后恢復及并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2016年3月～2018年10月在本院行手術治療的68例肝癌患者，納入標準：年齡75歲以下;肝癌可切除;肝功能Child-pugh A-B級;無其他手術禁忌證。排除標準：肝功能Child-pugh C級;肝內彌漫性轉移。根據患者接受手術方式不同，33例患者接受腹腔鏡肝切除術（LH組），35例患者接受開放肝切除術（對照組）。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

腹腔鏡肝切除術：插管全麻后，在臍下作1 cm觀察孔，置入Trocar，根據腫瘤部位，布置其余操作孔位置。再次確認腫瘤位置，并制定手術切除方案，實行解剖性切除或不規則切除，用超聲刀切割肝臟實質，遇到直徑2 mm以上的血管或膽道則用hemolok夾閉或采用切割閉合器閉合，保持安全切緣1.5 cm以上，切除標本采用標本袋取出，避免腫瘤播散。

開腹肝切除術：插管全麻后，采用肋緣下屋頂樣切口，必要時采用奔馳樣切口，根據腫瘤情況，實行解剖性切除或不規則切除，用超聲刀切割肝臟實質，遇到直徑2 mm以上的血管或膽道則用hemolok夾閉或采用切割閉合器閉合，保持安全切緣1.5 cm以上。

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間、排便時間、進食半流時間、術后死亡和術后并發癥（肺部感染、尿潴留、切口感染、泌尿系感染、術后出血、術后膽漏、肝性腦病）發生情況。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 21.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

雖然LH組手術時間（min）明顯長于對照組（157.28±39.14 vs.134.54±35.25，P=0.0142），但LH組術中失血量（mL）明顯少于對照組（204.25±39.58 vs. 345.27±55.14，P=0.0000）。LH組腸功能恢復時間（h）（33.25±4.27 vs. 42.55±5.87，P=0.0000），排便時間（h）（47.54±7.63 vs. 55.25±8.58，P=0.0002），進食半流質時間（h）（49.52±8.55 vs. 62.77±9.54，P=0.0000），住院時間（d）（12.35±3.28 vs. 16.25±4.54，P=0.0001）均較對照組明顯減少。見表2。

2.2 兩組患者并發癥比較

兩組均無術后肝性腦病及死亡病例發生。兩組在肺部感染[4/35（11.43%）vs.2/33（6.06%），P=0.7247];尿潴留[5/35（14.29%） vs. 2/33（6.06%），P=0.4738];切口感染[5/35（14.29%）vs. 1/33（3.03%），P=0.2272];泌尿系感染[4/35（11.43%） vs. 3/33（9.09%），P=0.3891];術后出血[4/35（11.43%）vs. 3/33（9.09%），P=0.9345];術后膽漏[8/35（22.86%） vs. 5/33（15.15%），P=0.4193]等發生率無明顯差異。見表3。

3 討論

手術切除是目前除肝移植之外針對肝癌最有效的治療手段。但是肝切除手術創傷巨大，往往會給患者帶來巨大的生理和心理上的應激反應，導致機體內環境及免疫功能紊亂[6-8]，影響術后恢復，降低肝切除術后生活質量[9]。

腹腔鏡肝切除技術開創于20世紀90年代，隨著腔鏡技術的發展，近十余年來腹腔鏡肝癌切除手術發展較迅速，陸續應用在肝葉不規則性切除、肝葉規則性切除等，其療效已得到肯定[10]。肝臟是人體最大的實質性臟器，具有門靜脈-肝動脈雙重血供，術中出血是限制大塊肝切除的主要原因。因此，當病灶較大需行段以上范圍的肝切除時，腹腔鏡能發揮出其良好的直觀性，通過獨特的手術路徑，對病灶實行解剖性切除，能最大限度減少出血。在手術時長方面，國內外多個中心發表的研究結果不盡相同[11-13]。但總體來看，手術時間與該中心肝臟手術量有關，因為對肝切除手術的熟練程度會隨著手術量的增加而提升，能顯著減少手術中出血及手術時間[14，15]。本研究結果顯示腔鏡手術組術中出血量明顯少于對照組，而手術時間明顯長于對照組，這可能由于本中心腹腔鏡肝切除手術還處于初期，手術經驗及熟練度還需進一步提升。

與傳統的開腹手術相比，通過腹腔鏡行肝癌切除術對患者的創傷小，并且整個手術過程均在密閉的腹腔內進行，降低了患者感染的幾率，術后無需太多抗生素[16]。而且由于腔鏡手術患者腹部切口小，故術后疼痛較傳統手術減輕[17]，能減少術后鎮痛藥物的使用，并使患者早期能下床活動，促進術后腸蠕動功能恢復，縮短了腸功能恢復時間和留置導尿時間，降低了泌尿系統感染機會[18]。腹腔鏡手術降低了術后疼痛，促進患者術后早期下床活動，可有效減少肺部感染和下肢血栓形成等并發癥的發生[19，20]。腔鏡手術與傳統開放手術方式相比，對機體內環境及免疫系統的干擾明顯降低，能使患者術后快速恢復，減少了并發癥的發生[21，22]。

本研究發現，腔鏡組患者術后腸功能恢復時間、排便時間、進食半流質時間和住院時間均較對照組明顯減少，表明腹腔鏡手術能顯著降低手術應激，促進患者術后恢復。

[參考文獻]

[1] 陳萬青.2012年中國惡性腫瘤發病和死亡分析[J].中國腫瘤，2016，（25）：1-8.

[2] 陳孝平.《肝細胞癌外科治療方法的選擇專家共識》解讀[J].中華外科雜志，2017，（55）：7-10.

[3] 李敬東，楊發才.腹腔鏡肝癌手術的安全性及療效評價[J].中國腫瘤外科雜志，2018，（10）：4-7.

[4] 蔣世海.腹腔鏡肝癌肝切除術的臨床研究[J].微創醫學，2018，2（13）：205-207，256.

[5] 沈忱，王峻峰，趙華.腹腔鏡與開腹肝癌切除術治療原發性肝癌的近期療效對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2018，7（23）：498-502.

[6] 王謙.加速康復外科在原發性肝癌根治術中的應用研究[J].中華普通外科雜志，2018，8（33）：638-641.

[7] 黃智清，張誠華，施建設，等.腹腔鏡肝癌切除術的臨床療效及對免疫功能影響的研究[J].中國現代普通外科進展，2016，19（11）：858-860，865.

[8] 葉金陽.開腹肝癌左外葉切除與腹腔鏡術患者康復與機體免疫功能分析[J].實用中西醫結合臨床，2017，3（17）：21-22.

[9] 李紅，王一卓，張葳琪，等.兩種不同治療方式對早期肝癌患者術后生活質量的調查研究[J].胃腸病學和肝病學雜志，2016，4（25）：1052-1056.

[10] 王魯.腹腔鏡肝切除術治療原發性肝癌[J].中華肝臟外科手術學電子雜志，2018，4（7）：19-22.

[11] 鄧維，李強，張睿杰，等.開腹肝癌切除術與腹腔鏡肝癌切除術治療肝細胞癌患者臨床療效的比較[J].中國老年學雜志，2016，36（17）：4226-4228.

[12] Goh BKP，Chua D，Syn N，et al. Perioperative outcomes of laparoscopic minor hepatectomy for hepatocellular carcinoma in the elderly[J]. World Journal of Surgery，2018， 42（12）：4063-4069.

[13] Untereiner X，Cagniet A，Memeo R，et al.Laparoscopic hepatectomy versus open hepatectomy for the management of hepatocellular carcinoma：A comparative study using a propensity score matching[J].World Journal of Surgery，2018，43（4）：4827-4838.

[14] Kasai M，Cipriani F，Gayet B，et al.Laparoscopic versus open major hepatectomy：A systematic review and meta-analysis of individual patient data[J].Surgery，2018，163（5）：985-995.

[15] Vigano L，Laurenzi A，Solbiati L，et al.Open liver resection，laparoscopic liver resection，and percutaneous thermal ablation for patients with solitary small hepatocellular carcinoma（≤30 mm）：Review of the literature and proposal for a therapeutic strategy[J]. Digestive surgery， 2018，35（4）：359-371.

[16] 梅俊.腹腔鏡肝切除與開腹肝切除治療原發性肝細胞癌臨床研究[J].肝膽外科雜志， 2018，26（1）：23-26.

[17] 沈鋒.腹腔鏡肝葉切除的紛爭[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2018，5（12）： 368-371.

[18] Tozzi F，Berardi G，Vierstraete M，et al.Laparoscopic versus open approach for formal right and left hepatectomy：A propensity score matching analysis[J]. World Journal of Surgery，2018，42（8）：2627-2634.

[19] Okuno M，Goumard C，Mizuno T，et al. Operative and short-term oncologic outcomes of laparoscopic versus open liver resection for colorectal liver metastases located in the posterosuperior liver：A propensity score matching analysis[J]. Surgical Endoscopy，2018，32（4）：1776-1786.

[20] Ryu T，Honda G，Kurata M，et al.Perioperative and oncological outcomes of laparoscopic anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma introduced gradually in a single center[J].Surgical Endoscopy，2018，32（2）：790-798.

[21] Chen J，Li H，Liu F，et al. Surgical outcomes of laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma for various resection extent[J]. Medicine，2017，96（12）：e6460.

[22] Cai X.Laparoscopic liver resection：The current status and the future[J]. Hepatobiliary Surgery and Nutrition，2018，7（2）：98-104.

（收稿日期：2019-01-09）