總額預付制度費用控制困境探討及優化策略研究

王瓊

(河池市第一人民醫院 醫?？?，廣西 河池 546300)

0 引言

隨著醫療新技術的發展和人民群眾對優質醫療需求的日益增長，居民衛生費用出現了不合理增長，1993-2012年，中國居民總費用年均增長達到了12.5%，大幅高于同期國民生產總值的增長速度，這無疑將加重醫療保險基金和患方的壓力[1]。有研究指出，通過合理測算和預算，可以有效地控制醫療費用的不合理增長，控制醫療成本[2-3]?！秶鴦赵恨k公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》指出了基本醫療保險支付方式改革的方向，明確了當前支付方式改革的任務目標，即全面建立并不斷完善符合我國國情和醫療服務特點的醫保支付體系。在上述背景下，本文選取了某醫院進行了總額預付效果評估和優化策略分析，從而為政策實施和調整提供參考依據。

1 研究設計和數據來源

1.1 定量分析

本研究選取了新農合支付體系進行了分析，2016年8月份之前本院與新農合管理部門協定的是按項目付費，無總額指標。因此本研究以政策實施前后的指標變化揭示現象的發展變化、判斷措施的實施效果。

1.2 定性訪談

對醫保中心相關人員、醫院管理者、科室負責人和行政人員等關鍵知情者進行了半結構訪談，梳理相關政策實施具體內容、配套措施、激勵機制存在問題以及潛在應對策略，幫助形成了困境優化策略。

2 結果

2.1 政策實施后指標變化情況

如表1，總額預付制實施后，2017年比2016年結算率下降了2.13個百分點，僅一年半的時間，我院實際承擔了287.54萬元醫療費用。

表1 2016年至2017年我院新農合結算情況（宜州區）

2.2 難點分析

2.2.1 缺乏公平科學的談判機制

根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》文件要求，各統籌地區要結合醫?；痤A算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協議約定給予補償，保證醫療機構正常運行，健全協商機制，促進醫療機構集體協商。然而，由于我國醫療市場體制發展不成熟、談判平臺的缺失、人才的缺乏、談判主體的缺少等問題嚴重制約著總額控制指標制定的科學性、合理性。以我地新農合為例，我院所在地新農合總額指標的制定缺乏談判機制，僅由當地新農合主管部門單方制定，醫保部門并未對醫療費用支出的合理性增長部分進行精算，使得劃分預付額度和實際醫療支出存在較大差距，造成醫院分擔份額不斷增加。

2.2.2 負性激勵手段與新技術的限制

合理使用醫保基金已成為醫改的重中之重[4]。醫保支付方式作為醫院和醫保共同遵守的契約，其根本出發點在于醫療保險機構尋求建立控制成本，同時避免醫療質量下降的方式[5]。目前各醫院控費方式多在于發現“高費用患者”制造者并責令整改，將更多精力集中于構筑控費底線。多重負性激勵行為使得醫療機構和醫務人員抵觸情緒較多。由于總額預付的限制，無論醫療機構服務提供成本、數量和質量，醫療機構獲得的醫保支付費用恒定[3]。這使得公立醫院必須在醫療質量和醫?；鹨?。由于醫保業務量逐步上升，醫院墊付資金量越來越大，拒付風險不斷提升?？刭M力度之下，臨床科室在開展新業務新技術時會過多考慮費用因素，開展新業務新技術動力越小，影響了新技術的應用與發展。

2.2.3 引發道德風險、加大醫療風險

雖然總額預付制度有利于實現醫療保險機構宏觀控制醫療費用總支出的目標，避免出現“收不抵支”，降低管理成本較低。但其在我院已經引發了個別醫生“推諉”患者或減少服務量的傾向，給醫務人員造成不必要的精力損耗[6]。由于醫院將費用缺口分配到科室，科室分配到醫生，從而形成負向傳導鏈，為了控費和規避風險，出現轉診或者推諉患者情況，引發醫患矛盾。還可能會出現將高費用可能性大的患者上轉的現象，使危重患者的及時治療受到影響。同時，由于病種的復雜性、患者治療方案的固有差異，該制度已經引發了較多的醫療質量與醫療費用控制的矛盾，給我院部分科室的醫療服務提供造成較多的不良后果，引發了大量的不滿，增加了醫療糾紛的風險[7]。

3 對策與建議

3.1 完善醫?；I資談判平臺和配套制度建設

既往醫院出現了部分誘導住院等方式“創收”現象[8]?？傤~預付制度有利于遏制部分不良現象的出現，但目前基層衛生服務能力較差，患者就診趨勢偏高。面對大量衛生資源集中于大醫院的現狀，一方面，地方政府要起到帶頭作用，加快醫聯體的建設，促進優質服務資源下沉，加快落實分級診療制度。積極探索有利于醫?；鸬荣Y源上下貫通的分配激勵機制，保證公立醫院公益性。另一方面，減少不必要的資源浪費，從而將更多資源更加精細化地用于疑難雜癥的治療與研究。政府需要與醫保部門共同完善醫療服務及價格體系，政府在醫保談判中要發揮領導作用，制定統一的支付方式改革方案，加強“醫療、醫保、醫藥”聯動，營造一個公平公正的談判環境，確保制定較為科學的總額指標。政府職能應該逐步從監管轉變為服務，完善監督和考核方案，從而促進總額預付制度順利推進。

3.2 加強醫院內部精細化管理和正向激勵

在總額預算制度下，一旦醫療費用超標，醫療機構必須自負，對醫院醫保基金精細化管理提出了挑戰[9]。公立醫院管理模式的改變使成本管理體系得以完善，公立醫院要改變傳統的管理方式，建立相應人事和薪酬制度，提高技術性醫療服務的薪酬，加強醫生績效考核的力度，調整醫務人員薪酬制度體系，主動預防不合理費用發生，幫助醫療機構和醫生提高醫療質量，防止醫療差錯和糾紛的發生。鼓勵醫務人員提升自身技術水平，提高服務質量。充分調動醫務人員的積極性，實現多方良性循環。同時，我院通過建立醫保協管制度，協管員職能包括分析本病區的醫保費用情況，還負責考核醫保服務質量、培訓醫保知識，傳達醫保動態，保障醫院“醫院-醫保科-臨床病區”三級醫保管理網的實際效果，實現透明化管理，真正體現“病人為中心”的服務理念[10]。

3.3 完善醫保智能監控系統，發揮信息管理作用

我院主動開發了一套醫保質量監控決策系統，提供決策依據，對接醫保智能監控系統規范醫療行為，確保合理控費的正常進行。醫保智能前置審核系統就是將信息系統審核出的不符合診療常規、臨床規范的用藥行為，不符合標準、不允許醫保報銷，超出支付范圍的自費部分在醫師開處方時以提醒的方式提出，對疑似違規的事項給予提醒，對于超額或不符合規定使用的情況能及時發現，避免出現不必要的費用支出。信息系統的運用，可減少臨床醫生對于醫保政策的記憶，規范診療行為、合理治療。由醫保智能前置審核系統的運用，可以極大地避免這類差錯事故的發生。

4 小結

雖然總額預付制度實施過程中存在諸多問題，如墊付款結算不完全，醫院負擔加重，新技術開展滯后等。但合理控費，降低藥品和醫用耗材費用勢在必行，醫院應加強精細化管理，提升管理水平。經辦機構也應不斷探索更為科學完善的結算辦法，及時調整政策，達到合理控費、規范診療的目的，從而持續緩解多方壓力，不斷提高居民就醫獲得感。