3D-ASL腦功能成像對(duì)比分析針刺百會(huì)穴-印堂穴-內(nèi)關(guān)穴對(duì)腦中風(fēng)后遺癥患者腦灌注改變

王偉，呂細(xì)華，金賢德，周杰，王甄

（北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗）影像科，廣東 深圳 518100）

0 引言

針灸是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精粹，也是中華民族的寶貴文化遺產(chǎn)，在我國(guó)已經(jīng)有數(shù)千年的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)，具有適應(yīng)性廣、療效顯著、使用方便、經(jīng)濟(jì)安全等等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)中華民族，乃至于世界人民的生命健康做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。由于缺乏臨床對(duì)比研究的直接理論支持，針灸學(xué)的生理機(jī)制上未被完全闡明，且不能用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論解釋針灸原理，許多人對(duì)針灸的確切療效仍持懷疑態(tài)度。近年來(lái)腦功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）已經(jīng)成為腦功能活動(dòng)研究的熱點(diǎn)。基于動(dòng)脈血自旋標(biāo)記的3D-ASL技術(shù)是腦功能成像的一種，ASL技術(shù)無(wú)需注射外源性對(duì)比劑，具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)操作等優(yōu)勢(shì)，可動(dòng)態(tài)地反映腦組織灌注情況的CBF圖[1]。雖然 ASL技術(shù)僅有一個(gè)參數(shù)指標(biāo)即CBF，但研究顯示，CBF可作為較好的評(píng)估參數(shù)，R ivers[2]認(rèn)為，CBF圖像低灌注區(qū)與腦梗死體積的相關(guān)系 數(shù)為0.55。ASL技術(shù)目前主要應(yīng)用于缺血性腦血管疾病的診斷，在缺血性腦血管疾病防治及療效評(píng)價(jià)中應(yīng)用較少，在今后可考慮將其作為一種重要工具，實(shí)時(shí) 檢測(cè)缺血性腦卒中患者的腦血流動(dòng)力學(xué)變化，指導(dǎo)臨床上選取恰當(dāng)?shù)闹委煼桨讣邦A(yù)防性治療，評(píng)估治療的療效。

腦中風(fēng)又稱(chēng)腦卒中，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)[3]，腦中風(fēng)后遺癥是由于發(fā)生腦卒中后腦組織血流灌注異常，導(dǎo)致肌張力異常增高、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷、中樞神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)一系列運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能障礙的綜合征[4-5]。腦中風(fēng)后遺癥恢復(fù)進(jìn)程較慢，與腦組織血液灌流恢復(fù)情況有密切聯(lián)系。研究表明[6]，針灸穴位刺激能有效誘導(dǎo)腦組織血流量與血容量改變，對(duì)促進(jìn)腦中風(fēng)后遺癥恢復(fù)有促進(jìn)效果。

本研究旨在通過(guò)腦3D-ASL腦功能成像，對(duì)比分析針刺百會(huì)穴-印堂穴-關(guān)內(nèi)穴前后，腦中風(fēng)后遺癥患者的腦灌注情況改變，為針刺穴位治療腦中風(fēng)后遺癥患者，提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年10月到2019年4月來(lái)北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院就診的腦中風(fēng)后遺癥患者共121例，均能接受針灸治療，并簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組60例，男30例，女30例，年齡55～80歲，平均（70.34±4.23）歲；治療組61例，男30例，女31例，年齡54～82歲，平均（70.37±4.25）歲。兩組患者一般資料相當(dāng)，分組可比（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兡X中風(fēng)后遺癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管畸形、腦腫瘤、腦炎等其他腦內(nèi)疾病。

1.2 研究方法

第一步，所有患者，使用德國(guó)西門(mén)子公司1.5 T超導(dǎo)磁共振掃描，掃描序列3D-ASL，掃描參數(shù)，TR 4500 ms，TE 10 ms，矩陣 512 ×512，F(xiàn)OV 25 mm×25 mm，層厚4.0 mm，激勵(lì)次數(shù)3，標(biāo)記后延遲時(shí)間 1500ms，30層連續(xù)掃描覆蓋全腦；第二步，對(duì)照組，不行針刺治療。治療組，行針刺治療，同時(shí)針刺百會(huì)穴-印堂穴-內(nèi)關(guān)穴，針刺條件：電針，英迪脈沖針灸治療儀，連續(xù)波，30分鐘；第三步，對(duì)照組，第一次采集后25分鐘，由同一技師，使用相同設(shè)備、相同序列、相同掃描區(qū)域，再次掃描；治療組，在針灸完后5分鐘，由同一技師，使用相同設(shè)備、相同序列、相同掃描區(qū)域，再次掃描。

1.3 圖像分析

采用3D-ASL腦功能成像檢查，設(shè)備為超導(dǎo)磁共振（德國(guó)西門(mén)子公司，1.5T），檢測(cè)部位選擇小腦皮層、丘腦核團(tuán)、枕葉、額葉、頂葉，采用Functool-ASL圖形處理軟件計(jì)算左右側(cè)平均腦血流量（CBF值）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究使用SPSS 22.0軟件分析，計(jì)量資料以（平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)檢驗(yàn)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前后腦灌注情況比較 具體見(jiàn)圖1，表1，兩組患者針灸前小腦皮層、丘腦核團(tuán)、枕葉、額葉、頂葉腦灌注CBF值無(wú)顯著差異，P＞0.05。治療后，觀察組額葉、頂葉腦灌注CBF值顯著高于對(duì)照組，P＜0.05。

圖1 治療前后圖片

表1 兩組治療前后腦灌注情況比較（，mL/（100g·min））

表1 兩組治療前后腦灌注情況比較（，mL/（100g·min））

3 討論

腦血流量[7](cerebralbloodflow，CBF)是維持大腦的正常功能與活性的生理性指標(biāo)之一，能夠在一定程度上即時(shí)反應(yīng)病灶處腦組織的血流量改變，由于腦組織對(duì)缺血氧的耐受性較差，一旦發(fā)生缺血缺氧，短時(shí)間內(nèi)可產(chǎn)生不可逆的腦損害，而腦血流量的下降或異常是腦血管疾病的病理基礎(chǔ)，也是其主要的診斷依據(jù)。ASL技術(shù)顯示相應(yīng)缺血部位的灌注降低或缺損，并能測(cè)量出相應(yīng)的局部腦的血流量圖(rCBF)[8].磁共振腦灌注成像主要通過(guò)血流灌注幅度與其鏡像區(qū)域不一致間接顯示神經(jīng)元活動(dòng)情況，能夠?qū)⒛X神經(jīng)活動(dòng)規(guī)律與磁共振成像技術(shù)完美結(jié)合在一起，是目前可精確定位且無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)入侵的先進(jìn)手段[9-10]。

盧琦等[11]對(duì)ASL在針刺fMRI研究中的可行性分析進(jìn)行相關(guān)研究，得出針刺引起的ASL信號(hào)比f(wàn)MRI變化幅度更大，可以敏感地檢出針刺引起的大腦相應(yīng)地激活區(qū)且偽影較少。同時(shí)，得出基于ASL技術(shù)的fMRI針刺研究，不受針刺方案的局限，更加地符合臨床針刺fMRI研究的需要，值得采納使用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[12]，針灸特定穴位可有效刺激中樞神經(jīng)興奮性，提高局部組織神經(jīng)系統(tǒng)肌肉組織興奮感。在靜息狀態(tài)下，許多腦區(qū)與杏仁核保持高度一致，形成一個(gè)“默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)”，維持生命的基礎(chǔ)活動(dòng)，針刺效應(yīng)可以對(duì)該網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生影響，使其發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。研究表明[12]，針刺穴位的神經(jīng)機(jī)制不是穴位與中樞神經(jīng)簡(jiǎn)單的對(duì)應(yīng)關(guān)系，而是有廣泛神經(jīng)系統(tǒng)參與的復(fù)雜過(guò)程。其具體過(guò)程，尚待更多學(xué)者大量、深入的研究來(lái)揭示。

針灸治療腦中風(fēng)后遺癥患者具有良好的臨床療效，其作用機(jī)制十分復(fù)雜，需要我們利用更多的現(xiàn)代科技手段進(jìn)行研究。神經(jīng)影像學(xué)發(fā)展，為針灸治療提供了重要的技術(shù)支撐。此項(xiàng)研究盡管不能揭示針灸的作用原理及作用機(jī)制，但是能證實(shí)針灸的治療效果，為針灸治療提供治療理論基礎(chǔ)。在此項(xiàng)研究中，仍有許多可待改進(jìn)之處。我們證實(shí)了針灸百會(huì)穴-印堂穴-關(guān)內(nèi)穴能提高腦血流量灌注，其他穴位是否能有相同效果？針刺方式我們選擇了電針、連續(xù)波、20分鐘刺激，如果改成其他刺激，會(huì)不會(huì)有更好效果？這些不完善的地方，尚需更多的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

3D-ASL腦功能成像作為當(dāng)下熱點(diǎn)科研方向，對(duì)于中醫(yī)發(fā)展做出巨大貢獻(xiàn)。針灸的作用效果十分復(fù)雜，用影像學(xué)將其效果可視化，能為針灸治療提供指引方向，為傳統(tǒng)中醫(yī)針灸添加現(xiàn)代科技內(nèi)涵，輔助中醫(yī)的發(fā)展。