2型糖尿病并發(fā)抑郁癥的危險(xiǎn)因素及胰島素干預(yù)和抑郁程度關(guān)系的研究

熊萬宇 梁志清

（廣西壯族自治區(qū)桂林醫(yī)學(xué)院 桂林541001）

糖尿病是一種慢性、多病因的代謝性疾病，目前尚無徹底治愈的方法。為控制病情需要長期堅(jiān)持治療，易出現(xiàn)排斥使用注射器皮下注射，或認(rèn)為是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，加之對糖尿病并發(fā)癥心存恐懼，極大地加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。其次，糖尿病的治療是一個耗費(fèi)大量金錢的過程，病程的漫長及由此帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是導(dǎo)致患者滋生抑郁情緒的重要誘因。所以糖尿病患者出現(xiàn)心理疾患的風(fēng)險(xiǎn)較高，已有多項(xiàng)研究表明，2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus,T2DM）患者患心理疾病的比例明顯高于普通人群，其中以抑郁癥較為常見[1]。抑郁癥屬于一種精神障礙，患者可出現(xiàn)情緒消極低落、思維遲緩等癥狀。抑郁癥與糖尿病關(guān)系密切，抑郁癥的心理社會學(xué)和行為學(xué)效應(yīng)是T2DM形成和出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者易患抑郁癥，抑郁癥亦可誘發(fā)糖尿病，導(dǎo)致惡性循環(huán)、影響預(yù)后[2]。Mishra等[3]納入300名糖尿病患者并采用簡單自測抑郁量表（PHQ-9）對他們的抑郁情況進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，T2DM并發(fā)抑郁癥的概率為43.33%，其中輕度抑郁30.76%，中度抑郁40.76%，重度抑郁28.46%，并得出結(jié)論，糖尿病患者抑郁癥的患病率很高。亦有研究證實(shí)，T2DM人群并發(fā)抑郁癥的幾率是非T2DM人群的3倍，T2DM患者產(chǎn)生抑郁癥的可能性約為20%～60%[4]。本研究通過漢密頓抑郁量表-17（HRSD-17）評分評估患者的抑郁情況，并結(jié)合反映糖尿病病情的相關(guān)指標(biāo)，如性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、是否應(yīng)用胰島素、病程、糖尿病并發(fā)癥數(shù)目、糖化血紅蛋白（HbAlc）、三酰甘油（TG）和總膽固醇（TC）等，分析可能導(dǎo)致糖尿病患者并發(fā)抑郁癥的指標(biāo)及使用胰島素干預(yù)糖尿病與抑郁程度的關(guān)系，以期為臨床提供指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 299例糖尿病患者中，發(fā)生抑郁癥159例（53.18%），其中，輕度抑郁 105例（66.04%），中度抑郁52例（32.70%），嚴(yán)重抑郁2例（1.26%）；非抑郁癥的患者140例（46.82%）。抑郁癥組與非抑郁癥組 HbAlc、年齡、TC、BMI、性別、是否應(yīng)用胰島素、糖尿病并發(fā)癥數(shù)目相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；抑郁癥組與非抑郁癥組糖尿病病程、TG相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 抑郁癥組與非抑郁癥組的一般資料比較

表1 抑郁癥組與非抑郁癥組的一般資料比較

項(xiàng)目 抑郁癥組（n=159）非抑郁組（n=140） t/Z/χ2 P年齡（歲）糖尿病病程（年）TC（mmol/L）TG（mmol/L）HbAlc（%）BMI（kg/m2）性別 男[例（%）]女[例（%）]應(yīng)用胰島素 是[例（%）]否[例（%）]糖尿病并發(fā)癥數(shù)目（個）45.00±4.32 5.59±3.62 5.42±0.89 1.76±0.65 11.82±1.97 25.58±3.97 71（44.65）88（55.35）81（50.94）78（49.06）2.00±1.25 50.86±5.29 5.50±3.05 5.03±0.71 1.83±0.80 8.38±2.18 24.09±3.59 89（63.57）51（36.43）115（82.14）25（17.86）1.00±0.83-5.43-4.71-2.50-1.10 14.25-3.19 10.31 25.31-2.47 0.000 0.637 0.013 0.269 0.000 0.002 0.001 0.000 0.014

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～60歲；至少單一口服二甲雙胍、磺酰脲類等降糖藥物或聯(lián)合使用口服降糖藥物治療，有較好治療依從性，能遵醫(yī)囑服藥或使用胰島素；既往無精神病病史，家族中無精神病，能正常溝通交流，入組前未服用抗抑郁精神類藥物及中藥。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病患者、有糖尿病酮癥酸中毒等急癥；近期有嚴(yán)重應(yīng)激情況（手術(shù)等）；合并重癥感染；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；患有其他內(nèi)分泌疾病（甲亢、自身免疫性疾病等）；處于妊娠期、產(chǎn)褥期等特殊生理時期。

1.3 抑郁狀態(tài)評估標(biāo)準(zhǔn) 通過電話隨訪、登門拜訪等方式對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，采用HRSD-17量表進(jìn)行評分。＜8分為無抑郁；8～16分可能有抑郁（輕度抑郁）；17～23分為確定有抑郁（中度抑郁）；≥24分為重度抑郁。根據(jù)HRSD-17評分結(jié)果將患者分為非抑郁組（＜8分）與抑郁組（≥8分）。

1.4 觀察指標(biāo) 比較抑郁癥組與無抑郁癥組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、是否應(yīng)用胰島素、病程、糖尿病并發(fā)癥數(shù)目、糖化血紅蛋白、血脂水平（TG、TC）等。

1.5 使用胰島素干預(yù)T2DM病情情況 將抑郁癥組的T2DM患者，根據(jù)是否使用胰島素將其分為非胰島素干預(yù)病情組（僅口服降糖藥控制血糖）81例和胰島素干預(yù)糖尿病病情組（口服降糖藥物聯(lián)合胰島素治療）78例，并比較兩組患者在使用胰島素治療后的抑郁程度有無差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用Logistic回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響T2DM并發(fā)抑郁癥的危險(xiǎn)因素分析Logistic回歸分析顯示，糖化血紅蛋白（OR=2.680，95%CI 為 1.426～4.635）、 年 齡 （OR=2.431，95%CI 為 1.154～5.226）、 性 別 （OR=3.055，95%CI為 1.345～7.040）、糖尿病合并癥數(shù)目（OR=1.802，95%CI為 0.825～4.025），故糖化血紅蛋白、年齡、性別、糖尿病并發(fā)癥數(shù)均是T2DM抑郁癥發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 影響T2DM并發(fā)抑郁癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.2 使用胰島素對T2DM并發(fā)抑郁癥的影響 治療后，T2DM并發(fā)抑郁癥使用胰島素治療組的抑郁程度較非胰島素治療組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=8.42，P＜0.05。見表 3。

表3 使用胰島素對T2DM并發(fā)抑郁癥的影響（例）

3 討論

本研究通過Logistic回歸對抑郁組與非抑郁組間有顯著差異的指標(biāo)進(jìn)行分析，旨在分析T2DM并發(fā)抑郁癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床上預(yù)判T2DM患者并發(fā)抑郁癥及控制抑郁提供參考。另外，本研究通過對比抑郁組人群中應(yīng)用胰島素與不應(yīng)用胰島素患者的抑郁程度發(fā)現(xiàn)，胰島素使用者抑郁程度輕于不使用胰島素者（P＜0.05）。抑郁癥組糖化血紅蛋白水平為（11.82±1.97）%，表明抑郁癥患者血糖普遍控制不佳。HbAlc能有效反映糖尿病患者過去1～2月內(nèi)血糖控制情況，不受受試者當(dāng)時血糖水平、使用藥物及胰島素等治療手段的影響，可作為“金標(biāo)準(zhǔn)”反映患者的血糖控制情況[5]。目前，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）推薦血糖控制目標(biāo)為：HbAlc≤7%。Darwish等[6]研究表明，在HbAlc＞7%即血糖控制欠佳的T2DM人群中，易出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象，并且在精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（DSM）以及流行病學(xué)研究中心抑郁量表（CES-D）中均將“疲勞”作為評價(jià)抑郁的項(xiàng)目之一。本研究中糖化血紅蛋白高為并發(fā)抑郁癥的危險(xiǎn)因素，血糖水平影響T2DM患者并發(fā)抑郁癥，考慮這可能是由于血糖水平偏高會損傷患者認(rèn)知功能所致。已有研究表明，高血糖使多元醇通路活化后生成相應(yīng)的代謝產(chǎn)物及己糖胺途徑的葡糖糖分流增加，進(jìn)而使糖尿病患者認(rèn)知功能缺陷[7]。血糖控制欠佳者機(jī)體易呈現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，此時下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）正常功能遭受影響，促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（CRH）增多，CRH過度可引起食欲減退、性功能障礙等典型抑郁癥表現(xiàn)[8]。年齡同樣是影響T2DM并發(fā)抑郁癥的危險(xiǎn)因素。Berge等[9]認(rèn)為40歲左右的糖尿病人群共病抑郁癥的概率相對其它年齡段的非糖尿病患者高2倍。本研究得出T2DM使用胰島素治療組和非胰島素治療組之間的年齡相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表1顯示，抑郁癥組患者年齡比非抑郁癥組小，說明中青年糖尿病患者比其它人群更易出現(xiàn)抑郁癥，這與Jaworski等[10]的研究結(jié)論相符。這可能是由于該年齡階段人群需承擔(dān)贍養(yǎng)老人、撫養(yǎng)子女的責(zé)任，且需要面對復(fù)雜的人際關(guān)系，在多重壓力的影響下易導(dǎo)致心理疾病發(fā)生[11]。李慶等[12]調(diào)查分析了180例糖尿病患者，其中并發(fā)抑郁65例，女性達(dá)44例（67.7%），明顯高于男性（32.3%），抑郁組和非抑郁組患者性別構(gòu)成相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這是由于應(yīng)激狀態(tài)下，女性比男性更容易產(chǎn)生焦慮的負(fù)面情緒，日常生活中，女性遭遇突發(fā)事件更多，且收入水平普遍低于男性，缺乏社會安全感。除糖化血紅蛋白、年齡及性別外，糖尿病患者并發(fā)癥（大血管病變、微血管病變等）的發(fā)生也會對抑郁情緒的出現(xiàn)產(chǎn)生影響，這是由于并發(fā)抑郁癥導(dǎo)致治療費(fèi)用增加且急診住院率、死亡率、致殘率更大，這都會使其心理負(fù)擔(dān)加重，故并發(fā)癥數(shù)目越多，抑郁程度越重，抑郁癥的患病率越高，且抑郁狀態(tài)有加重的傾向[13]。既往研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制欠佳會破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血糖平衡，下丘腦-垂體-腎上腺軸過度活躍會使皮質(zhì)醇激素水平升高，導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，進(jìn)而引起海馬前后突出結(jié)構(gòu)改變，且過多的皮質(zhì)醇激素對神經(jīng)組織的再生具有負(fù)面影響[14]。由此可見，糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥對并發(fā)抑郁的影響尤其明顯。肥胖的T2DM患者存在BMI較高和血脂水平（TG、TC等）的紊亂，本研究亦提示除上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素外，BMI、TC與T2DM并發(fā)抑郁癥相關(guān)，這是因?yàn)榉逝忠自黾由硇膲毫Γ瑢?dǎo)致負(fù)面情緒產(chǎn)生，并影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是下丘腦-垂體-腎上腺素軸的內(nèi)分泌功能，同時血脂紊亂是并發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因素，而心血管疾病同樣影響患者生活質(zhì)量及情緒。本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果未將BMI、TC作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮這是由于樣本量較小及所選患者本身病情的特異性所致。

本研究按是否使用胰島素治療將糖尿病并發(fā)抑郁癥組分為兩組，發(fā)現(xiàn)組間患者抑郁程度相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與伍麗霞等[5]研究結(jié)果一致。這可能是由于胰島素通過降低血糖水平可減輕患者應(yīng)激狀態(tài)，從而改善抑郁。對于糖尿病患者而言，無論從控制病情還是防止、改善抑郁的角度出發(fā)，只要存在適應(yīng)證，都應(yīng)盡早使用胰島素治療。對于T2DM并發(fā)抑郁癥的患者，一般糖尿病治療聯(lián)合心理干預(yù)對緩解抑郁、控制糖尿病病情具有較好的效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)應(yīng)針對糖尿病人群（尤其是女性及中青年）積極開展糖尿病科普教育及衛(wèi)生宣教活動，及時進(jìn)行針對性心理支持，從而使糖尿病患者對自身疾病的認(rèn)知健全，克服悲觀失望情緒，樹立信心，并激發(fā)社會責(zé)任感，使其更加配合治療。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)協(xié)助患者了解糖尿病防治知識，提高患者治療依從性，使其合理運(yùn)用飲食、運(yùn)動療法，同時指導(dǎo)患者正確服用降糖藥物并引導(dǎo)其對胰島素有正確的認(rèn)知，避免產(chǎn)生排斥心理導(dǎo)致自行停藥、更改治療方案而影響療效，導(dǎo)致病情進(jìn)展。但是本研究為回顧性研究，所以無法獲得治療前患者的抑郁程度評分，存在局限性，電話回訪不能直接觀察患者的表情，存在一定誤差，但其優(yōu)點(diǎn)是可獲得比較廣泛的研究對象，患者也比較能表達(dá)真實(shí)的內(nèi)心想法，上述缺陷期望在以后的前瞻性研究中去進(jìn)一步研究探索。