集束化護理模式在預防缺血性腦卒中患者DVT中的應用價值

宋鵬延 王麗 黃露

（河南省南陽南石醫院重癥醫學科 南陽473000）

缺血性腦卒中是指腦組織局部供血減少或中斷，腦組織出現破壞、崩解，伴局灶性神經缺血。下肢深靜脈血栓（DVT）形成是缺血性腦卒中患者常見并發癥，腦卒中患者DVT發生率約為18.60%，而腦卒中偏癱者DVT發生率約為45.90%[1]。臨床干預不及時或不合理，血栓脫落后甚至會導致肺栓塞，造成患者死亡，故預防缺血性腦卒中患者下肢DVT發生，是臨床護理工作的重點。集束化護理是基于循證醫學，集合一系列護理措施的新型護理模式，最早是由重癥加強護理病房引進的專業新名詞，旨在為患者提供科學、合理的護理措施，減少并發癥發生[2]。近年來，集束化護理在我國應用日漸廣泛，且取得了令人滿意的效果，但集束化護理在缺血性腦卒中患者DVT預防工作中應用的效果并不明確。本研究探討了集束化護理模式在預防缺血性腦卒中患者下肢DVT中應用的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年10月～2018年10月收治的缺血性腦卒中患者60例為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各30例。對照組男18例，女 12例；年齡 40～72歲，平均（58.74±4.39）歲。觀察組男20例，女10例；年齡40～73歲，平均（59.24±4.51）歲。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。所有患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]中缺血性腦卒中診斷標準；對研究知情，并自愿簽署知情同意書。排除發病前偏癱、惡性腫瘤、凝血異常、全身感染、精神障礙者。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規護理。對長期臥床、昏迷患者，由醫護人員及家屬協助翻身，注意床單被褥的整潔、舒適，為患者穿寬松、透氣、綿柔內衣褲；向患者及家屬講解缺血性腦卒中發病知識、DVT發生機制及預防措施，指導患者肢體被動、主動訓練，仔細觀察患者下肢腫脹、疼痛等情況，注意有無足背動脈搏動。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上行集束化護理。（1）構建集束化護理小組。根據缺血性腦卒中及DVT發生機制，成立缺血性腦卒中DVT預防集束化護理小組，由神經外科醫師、責任護士、康復醫師等組成，根據DVT發生機制，制定規范、合理的集束化護理方案。（2）評估篩查。患者入院時，由責任護士認真評估患者下肢DVT發生的危險因素及出血因素，測量并準確記錄雙下肢周徑。記錄使用脫水劑患者出入量，觀察皮膚彈性及脫水狀態，完成雙下肢動靜脈彩超檢查，排除下肢DVT發生情況。檢查血常規及凝血功能，若發生DVT相關癥狀及體征，立即復查凝血功能及雙下肢動靜脈彩超。（3）肢體功能鍛煉。適當抬高上身15°、下肢25°，膝關節屈曲15°；注意抬高患肢，高于心臟20～30 cm，促進靜脈血液回流，減少DVT發生風險。被動訓練肢體活動，每日行踝關節背伸，跖屈和內翻、外翻，行腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌按摩，臀大肌等長收縮。注意保護下肢血管，嚴格操作規范，規范血管選擇，由遠心端穿刺至近心端，避免在雙下肢進行穿刺輸液、取血，以免血管內膜損傷，影響血液循環。（4）物理及藥物預防。缺血性腦卒中患者使用間歇充氣加壓裝置，根據患者肢體周徑選擇合適型號腿套，取平臥位，雙下肢套上套筒，松緊度以伸進2指為宜，妥善固定，暴露膝蓋部位，從腳踝至小腿、大腿進行擠壓，促使靜脈血液流出下肢，同時放氣后使血液回流到下肢。30 s后再次充氣，再進行放氣，每次30 min，每天2～3次。對下肢DVT高危人群使用抗凝藥物，比如皮下注射低分子肝素鈣注射液，并觀察有無出血征象，每天更換注射部位。（5）營養支持。根據患者體質量指數及活動量，由營養師制定3餐食物，吞咽障礙者遵醫囑鼻飼，行腸內營養支持；制定勻漿膳食食譜，均衡營養，每日飲水量 1 500～2 000 ml；消化功能障礙者制定靜脈高營養液方案，行腸外營養。記錄患者出入量，維持出入量平衡；保持大便通暢，適當使用開塞露或灌腸，以免因排便困難致腹內壓增加，影響下肢靜脈血液回流。

1.3 觀察指標 入院后14 d觀察患者肢體周徑、皮溫、顏色變化，結合下肢動脈彩超檢查，確定有無DVT發生；記錄患者凝血功能變化，包括凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）及纖維蛋白原（FIB）含量。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件處理數據。計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組下肢DVT發生情況比較 觀察組下肢DVT發生率3.33%（1/30）低于對照組的33.33%（10/30），差異有統計學意義（χ2=9.017，P=0.003）。

2.2 兩組凝血功能比較 兩組護理前凝血功能指標比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組護理后凝血功能較護理前顯著改善，且觀察組護理后PT、TT短于對照組，FIB含量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組護理前后凝血功能比較（x±s）

3 討論

下肢DVT是因血管內皮損傷、血流緩慢及血液高凝所致，是缺血性腦卒中常見并發癥。缺血性腦卒中患者長期臥床或肢體癱瘓，血流緩慢，導致下肢促進靜脈回流的肌肉泵功能減弱，使靜脈血流緩慢、瘀滯，血容量不足，血液處于高凝狀態；而且腦卒中患者治療期間使用甘露醇等脫水劑，容易引起水電解質紊亂，造成血液高凝狀態。《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[4]明確指出，DVT治療的關鍵在于預防。DVT預防一直是臨床護理及治療領域的難點及重點。在臨床護理工作中，采取規范的預防措施，減少DVT發生，確保住院臥床患者生命安全十分必要。

集束化護理模式是基于循證醫學發展而來，根據臨床實際情況及需求，運用循證法構建集束化循證護理方案，確保護理方案的科學性及實用性。在缺血性腦卒中護理中運用集束化護理，運用科學實證結論指導臨床護理工作，以此完善護理工作，提高護理工作的科學性及嚴謹性[5]。集束化護理集合一系列關于腦卒中、DVT具有循證基礎的治療及護理措施，干預缺血性腦卒中患者DVT發生因素，開展全面、科學的護理措施。在缺血性腦卒中患者DVT預防護理中運用集束化護理模式，先對入院患者DVT發生風險進行評估及篩查，明確高危人群，制定相應的預防措施；進行必要營養支持，注重患者液體管理、水電解質平衡，滿足機體需求，減輕血液黏稠度，預防血液高凝及濃縮，預防DVT發生；重視臥床及昏迷患者的肢體功能訓練，每日定時規律被動、主動肢體活動，促進肢體靜脈回流及功能恢復；注意保護血管，減輕血管內皮損傷，注意避免在患側肢體靜脈穿刺，減少血管刺激，預防靜脈血栓栓塞發生[6]；間歇充氣壓力泵措施是預防DVT形成的有效手段，通過規律性充氣、排氣，模擬下肢肌肉的重復收縮運動，促使靜脈瘀血排空，加快下肢血液回流，緩解下肢血流緩慢癥狀，預防凝血因子的聚集，避免凝血因子粘附在血管內膜，改善機體凝血功能；同時預防性用藥，尤其是高危人群，合理使用抗凝、溶栓藥物，嚴格把握用藥適應證及禁忌證，以此預防DVT形成。

本研究中，觀察組下肢DVT發生率3.33%低于對照組的33.33%，PT、TT短于對照組，FIB高于對照組，差異有統計學意義。說明對缺血性腦卒中患者采取集束化護理，讓護理方法具備循證支持，確保護理方法的實效性及有效性，可以減少腦卒中患者下肢DVT發生，并能改善患者凝血功能，取得較好的效果。綜上所述，采用集束化護理干預缺血性腦卒中患者，能改善患者凝血功能，預防下肢深靜脈血栓形成。